1表 2 医疗机构医疗广告监督检查表机构名称 地址： 法定代表人 联系人 联系电话 医疗机构类别 三级医院 二级医院 一级医院 其他医疗机构 项目 检查内容 检查结果 备注是否取得有医疗机构执业许可证并及时校验是否取得医疗广告审查证明发布医疗广告是否取得互联网医疗保健信息服务审核同意书在互联网上发布医疗保健信息审批核准医疗广告审查证明、 互联网医 疗保健信息服务审核同意 书是否在有效期内是否按照医疗广告审查证明批准内容和媒体发布医疗广告，有无擅改是否利用患者、医学专家、科研机构等名义进行证明疗效或者保证治愈方面的宣传是否存在冒用国家机关、公众人物形象和名义进行医疗宣 传是否利用新闻形式、医疗咨询 服务类专题节栏目发布或变 相发布医疗广告发布内容是否真实，有无 进行虚假夸大宣传医疗广告审批内容：发布内容医疗广告发布内容：电视 报纸 广播电台 印制刊物 户外 车体 其他互联网（单位网站 其他网站 ）发布医疗广告媒体名称、刊播周期、时限：发布方式印制刊物名称、数量、发布范围：行政处罚原因：行政处罚时间：行政处罚机关：违规查处行政处罚种类：2陪同检查人： 检查人： 检查时间： 年 月 日
