1、医疗机构监督检查表机构名称 地址 法定代表人 联系电话 项目 检查内容 检查情况 备注1.医疗机构执业许可证是否在有效期限内 是 否2.是否按期校验医疗机构执业许可证 是 否3.是否将许可证、诊疗科目等悬挂于明显处 是 否执业许可证管理4.医疗机构使用名称与核准名称是否相符 是 否1.医师、护士等医务人员是否取得相应执业资质 是 否抽查 人合格 人2.医师的执业类别、执业地点、执业范围是否与实际执业情况相符 是 否医务人员管理3.护士注册的执业地点与实际执业地点是否一致，护士执业证书是否在有效期内 是 否1.从事医学影像工作人员是否取得相应执业资质从事 B 超工作人员是否取得相应执业资质 是
2、否从事心电工作人员是否取得相 应执业资质 是 否从事放射工作人员是否取得相 应执业资质 是 否医技人员的管理 2.从事医学检验人员是否取得相应执业资质 是 否1.是否成立医疗质量管理部门，负责本机构医疗质量管理工作，二级以上医院各业务科室应当成立医疗质量管理工作小组 是 否2.医疗机构开展诊疗活动是否超出登记诊疗科目 是 否3.是否存在将科室或房屋出租、承包给非本医疗机构人员或者其他机构，并以本单位的名义开展诊疗活动 是 否4.是否存在未按规定私自外出会诊和擅自异地开展诊疗活动的情况 是 否5.是否违法发布医疗广告 是 否执业活动开展情况6.是否有雇佣医托的行为 是 否1.开展母婴保健技术服务
3、是否取得母婴保健技术服务执业许可证 是 否2.开展母婴保健技术服务项目是否超出许可登记范围 是 否3.从事母婴保健技术服务的人员是否取得母婴保健技术考核合格证 是 否4.超声工作场所是否张贴“禁止非医学需要鉴定胎儿性别 和选择性别终止妊娠”的醒目标志 是 否5.对 14 周以上孕妇进行二代身份证系统验证并实名登记 是 否6.实施终止妊娠手术是否按规定查验、登记有关证明并存档 是 否7.是否存在非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术情况 是 否母婴保健技术服务8.是否严格执行终止妊娠药品管理制度，进、 验、存、用等是否规范 是 否1.是否取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡 是 否2.是否配备专人负责管理工作,是否设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、实行双人双锁管理 是 否4.开具麻醉药品和第一类精神药品处方医师是否取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格 是 否5.执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，是否依据条例规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方 是 否6.对麻醉药品和精神药品处方进行专册登记、麻醉药品处方保存是否不少于 3 年、精神药品处方保存是否不少于 2 年 是 否麻醉药品和精神药品管理7.是否对存放在本单位的过期、损坏麻醉药品和精神药品进行登记，按照规定的程序销毁 是 否陪同检查人： 检查人：检查时间：
