1、1（四）QRS 额面电轴分析QRS 额面电轴分析主要是介绍正常电轴及电轴偏移的心电图基本知识，同时对假性电轴偏移作简单介绍。1 心电轴的概念心电轴亦称“平均心电轴”，简称电轴。心电轴是临床心电图常规测量的内容之一。心电轴的偏移在心电图的诊断中具有一定参考价值。心电轴是指心房除极、心室除极和复极过程中所形成的总向量。注意是额面除极的总向量，也就是最大向量的指向方位与强度就是额面电轴。“平均心电轴”代表在一个总时间内向量的综合方向与强度，一般分 P 电轴、QRS 电轴与 T 电轴。P 电轴与 T 电轴，由于其意义不是很大，平时大家都不注意，甚至天天见都似没有看见。一般 12 导联心电图机及心电工作
2、站的报告都有这两个项目。临床上以 QRS 平均心电轴较为重要，故通常说的心电轴一般是指额面 QRS平均电轴。 额面 QRS 平均电轴系指整个心室除极过程中各瞬间在额面 QRS 向量的总和，也就是额面 QRS 的最大向量。又因在应用上，心电轴的方向比强度更具意义而且计算简便，现在已普遍以 QRS 波的方向来测量心电轴。正常人额面 QRS 电轴的变动范围在-30+110之间，常见为0+90，多数在+30+90。电轴是否偏移受到心脏的解剖位置、左右心室心肌重量差别，及心脏传导阻滞、年龄、体形等因素影响。2 心电轴的测量额面 QRS 电轴测量的具体方法是：用两个肢体导联 QRS 波群的电压来计算QRS
3、 额面平均电轴，并用平均心电轴与标准 I 导联轴正电段（即 X 轴左侧）所形成的夹角度数来表示。目前常规使用 I、III 导联测算额面 QRS 电轴。把额面坐标规定为左端 0，右端为180，顺时钟方向半个周期度数为正，为 0+180；逆时钟方向半个周期度数为负，为 0180。图 3-54 电轴测量查图表法示意图 1上面的示意图 红色粗实线就是表示额面 QRS 环的最大向量方位及电压。平时所说的平均电轴度数就是这条线与水平线 I 导联轴正侧或 X 轴左侧的夹角度数。2以左上方示意图为例：这里表示的是 I 导联 QRS 电压的代数和为+2mm，III导联 QRS 电压的代数和为-2mm，分别作红色
4、虚线与 I、III 导联 QRS 电压的代数和在该导联轴上毫米数值点的垂直线，两条分别垂直于 I、III 导联轴红色虚线相交形成交点，该交点与 O 点的连线，就是额面 QRS 环的最大向量方位线，该线与 X 轴的夹角度数，就是这份心电图的额面 QRS 平均电轴的度数。谁能告诉我，这里的度数大概是多少度？图 3-55 电轴测量-肢导联六轴系统坐标图 这是黄宛的“临床心电图学”上的肢导联六轴系统坐标图。把图 3-54 电轴测量查图表法示意图 上方的数据在这个表上标注出来，按照同样的方法求出额面 QRS 电轴同样为-30 度。图 3-56 电轴测量-自 I-III 导联 QRS 电轴测定表这是一些心
5、电图书本上有的查表法自 I-III 导联 QRS 电轴测定表。横列首行为-10 到+10 的 21 位数值，表示计算电轴时测量出的 I 导联 QRS 代数和的具3体数字；右边第一列，同样是为-10 到+10 的 21 位数值，表示计算电轴时测量出的 III 导联 QRS 代数和的具体数字。（曾见过-20+20 的表，一时找不到）计算电轴度数就如图上红色线框着的方法，先确定 I、III 导联 QRS 代数和的具体数（这份图 I 导联为+2、III 导联是-2），然后分别作竖线与横线，交叉点的数值就是求出的额面 QRS 电轴的度数（-30 度）。近年来有学者用 I、II、aVF 导联粗侧额面 QR
6、S 电轴。具体方法见下面的图表及说明。图 3-57 用 I-II-aVF 导联粗侧额面 QRS 电轴此外，还有单用 I、aVF 导联测算电轴的。下面我们用实际向量图进一步解释有关电轴的知识。图 3-58 电轴左偏心电图本图 I 导联 QRS 主波方向向上，呈 qR 型，QRS 电压代数和为+5=+9.5+(-4.5) ，III 导联 QRS 主波方向向下，呈 rS 型，QRS 电压代数和为 -5.5=-10+（+4.5），由于一般电轴测定表上的单位都是整数的，所以这份图就可以这样查：I 导代数和+5，III 导代数和-5 时，查表为-30 ；I 导代数和+5，III4导代数和-6 时查表为-3
7、9。I 导代数和+5 不变，III 导代数和-5 与代数和-6之间的度数差为 9 度，取其两者之差的一半，即 4.5，再加上 30，得出该图电轴为-34.5，属于电轴左偏的范畴。这份图按照以前正常电轴标准为 0 +90，目测可见 I 导联 R 波为主、III 导联的以 S 波为主，电轴就左偏；如按照 I、aVF 导联粗算，也是 I 导联 R波为主、aVF 导联的以 S 波为主，电轴也是左偏。按照国际通用标准或近几年教科书上的标准，正常电轴为-30 +90的话，电轴左偏就要求， III 导联的代数和绝对值需 I 导联代数和。现在 III导联代数和-5.5，I 导代数和+5，III 导联的代数和绝
8、对值就大过 I 导联代数和+5 的绝对值，也是电轴左偏。图 3-59 电轴左偏心电图的额面向量图这是前面一份心电图患者的额面向量图。该额面向量环的最大向量指向左上，即第象限，符合电轴左偏的向量图标准。但其左偏的度数与心电图-34少了一半多。这里的最大向量与 X 轴的夹角不到-15，在 0至-30之间，偏 0一侧。其差别原因与两个导联系统有所不同有关。向量图的 I 导联轴为左右腋中线第五肋间之间的连线，直接在心脏两侧，而不是心电图的 I 导联轴是左右手之间连线。这里主要是告诉大家有关电轴的概念，与如何测量有关知识。平时如果你做向量，也会发现，向量的电轴与心电图是不一致的，一般差 1530 注意：
9、向量图使用的正常电轴范围就是 0+90，不是-30+90。也就是说向量图的 0与心电图的-30相当了。3、有关电轴偏移划分 一般电轴偏移分成正常电轴（电轴不偏）-30+90、电轴左偏-30-90、电轴右偏+90+180（有学者用+100 +180）与电轴极度左偏或右偏-90-180四类。偶尔在心电图诊断中出现不明电轴。1）电轴不偏心电图 电轴不偏是指额面 QRS 电轴在-30+90之间。目测见I、III 导联 QRS 主波方向均向上，或 I 导联 QRS 主波方向向上，III 导联 QRS5主波方向向下，代数和为负值，其绝对值I 导联的代数和时也属于电轴不偏。计算具体度就按照前面讲的方法进行。
10、图 3-60 电轴不偏心电图 1本图 I 导联 QRS 电压的代数和平均为+3.5mm，III 导联为+8.0mm ，查表得出电轴为+73。（I 导+3，III 导+8 时为+75；I 导 +4，III 导+8 时为+71）目测见 I、III 导联 QRS 主波方向均向上，aVF 导联也是 QRS 主波向上。但是按目前你们的教科书正常电轴是-30+90的话，电轴不偏还应该包括部分 I 导联 QRS 主波向上，III 导联 QRS 主波向下的部分心电图、图 3-61 电轴不偏心电图 2本图 I 导联 QRS 主波方向向上，呈 qR 型，QRS 电压代数和为+10.5=+12+6(-1.5)，II
11、I 导联 QRS 主波方向向下，呈 rS 型，QRS 电压代数和为-9.5=+2.5+（-12），查表约-22（I 导联代数和为+10，III 导联代数和为-9，电轴为-25；如 III 导联代数和为-10，电轴为-30。这个表没有 10 以上的，这样就取 III 导联代数和-9 与-10 的-30与-25之间中间值-27.5；由于 I导联应该是+10.5 的，均据 10 与 11 区间约 5 度之差，减去 2.5，这样该电轴大约为-25）故仍属正常心电轴。当然目前多数左偏仍有用-1-90，这样就属于左偏了。算归算，用归用。实际工作中不需要这样详细算，报告大约-25 度就可以了。注意：电轴不偏
12、诊断标准目前几乎所有的教科书都改成-30 度+90 度了。可是很多上心电图课的老师还在教学生“口对口靠左走，尖对尖，靠右偏”， 口对口靠左走，应该改了！但在临床上大多数医生还是用 0+90为正常值，更有甚者。有心血管医生一定要我，把 0-30 度诊断为轻度电轴左偏。理由是习惯了以前诊断左室肥大要求。其实诊断左室肥大电轴左偏只是参考值，不是必备标准。所谓 5 分记分法，电轴左偏占 1 分，且也是不可靠的。很多左室肥大者电轴是不偏的。你们可以从我给你们的有左室肥大的图片资料（高心、先心、甲心）的心电图看看，能占多少成就知道了。2）电轴右偏心电图电轴右偏是指 QRS 额面电轴在+90+180之间。目
13、测见 I 导联 QRS 主波方向向下，III 导联 QRS 主波方向向上。图 3-62 电轴右偏心电图本图目测 I 导联 QRS 呈 rS 型，主波方向向下，III 导联 QRS 呈 qRs 型，QRS 主波方向向上，也符合电轴右偏。具体计算：I 导联 QRS 电压代数和为-1.5mm，III 导联 QRS 电压代数和为+6mm。查表其电轴为+105（+110与+100之间）。电轴右偏与以前一样。尖对尖还符合实际。用 I、aVF 导联目测也一样。3）电轴左偏心电图7电轴左偏是指 QRS 额面电轴在-30 -90之间。目测见 I 导联 QRS 主波方向向上，III 导联 QRS 主波方向向下，且
14、 III 导联的代数和绝对值需I 导联代数和。图 3-63 电轴左偏心电图本图 I 导联 QRS 呈 qRs 型，QRS 电压代数和为+4，III 导联 QRS 呈 rS 型，QRS 电压代数和为-6,查表其电轴为-49,为电轴左偏。电轴偏移是很有规律的，查表多了就可以记住，有利于目测判断。 如 I 导+4。III 导-4，就是-30；I 导+4。III 导-2，是 0；反过来，I 导-4，III导+4，电轴+150；I 导联-2，III 导联+4，是+120 ；III 导代数和是 0，I导是正值，就是+30；I 导代数和是 0，III 导是正值，就是 +90。I 导正值时，III 的负值越大
15、电轴负值越大，反过来，III 导联是正值， I 导联负值越大，电轴右偏度数越大。4）电轴极度右偏或左偏心电图电轴极度右偏或极度左偏又称不确定电轴或无人区电轴。是指 QRS 额面电轴在+180 -90 之间。目测见 I、II、III 导联的 QRS 均以 S 波为主。图 3-64 电轴极度右偏或极度左偏心电图8本图 I 导联 QRS 电压的代数和为-0.5，III 导联为-4，电轴为+259(-101)。此外尚有 V1-V6 导联均以 S 波为主(顺钟向转位)。aVR 导联 R/Q1。符合上述标准，又符合 S1S2S3 综合征。不知大家注意了没有，符合 S1S2S3 综合征大多数都有 aVR 导
16、联 R/Q1，顺钟向转位的右室肥大的心电图特征。所以我认为诊断 S1S2S3 综合征后不用再单独诊断顺钟向转位与 aVR 导联 R/Q1。判断电轴极度右偏或左偏的方法： -90 -150，这部分的心电图特征为aVF、I、和导联的 QRS 波主波均向下(即 SR)； -150180 ，该部分心电图特征为 aVF、I、导联的 QRS 波主波向下，导联 QRS 波主波向上。（见郭继鸿关于“无人区电轴”的论述）电轴极度右偏或左偏的成因 电轴极度右偏或左偏，又称无人区电轴。无人区电轴的形成是心室除极波的平均心电轴落入-90 180区域内，也就是说心室除极的 QRS 波的平均方向，或其总趋势与正常相反。正
17、常时，心室除极方向从右上开始，指向左下。而无人区电轴的心室除极的平均方向与之相反，是从左下指向右上。（见郭继鸿关于“无人区电轴”的论述）电轴极度右偏或左偏的的意义 电轴极度右偏或左偏或S1S2S3综合征95 以上属于病理性的,要给予足够重视。注意：电轴极度右偏或左偏不是肺心病患者所特有的电轴偏移，临床上特别多见于右室肥大的先天性心脏病，也见冠心病心肌梗死、心肌病、双支或多支传导阻滞及部分健康的青年人。本图是女性24岁患者心电图，经心脏超声排除了心脏肥大或位置异常。（033774-女24岁电轴极度左偏），我以为不管是见于儿童或成人，遇到电轴极度右偏或左偏都要先排除右室肥大等器质性疾病！不要麻痹大
18、意。别轻易放过每一例患者，包括儿童。特别在医患紧张的今天，一旦漏诊，家属会不放过你。其次，在宽 QRS 心动过速时，整个心室的除极类似于起源于心尖部的室早，形成了心室除极的总趋势指向心底，指向时钟 912 点之间的区域，就可以形成电轴极度右偏或左偏，所以伴电轴极度右偏或左偏的宽 QRS 心动过速特别要9考虑室速，但也不是绝对的，要根据病史，特别以往心电图情况，进行具体分析。电轴极度右偏或左偏出现在宽 QRS 心动过速时，符合室速的可能性大的观点是对的。但有学者说，非室速的宽 QRS 心速没有电轴极度右偏的，有点过了！网上常遇到这样的情况，一幅伴无人区电轴的宽 QRS 心动过速心电图大家比较一致
19、认为考虑室性心动过速较合理，而且引用了很多关于室速鉴别诊断的什么四步法、新四步法等经典理论印证。当楼主最后公布结果是房扑伴室内差异传导或逆传型 AVRT 时，惊呼：典型室速心电图给秒杀了， 居然不是室速！既然正常健康人可以出现电轴极度右偏心电图，很多双束支阻滞心电图也呈电轴极度右偏，为什么室上速伴差传不可以出现电轴极度右偏或左偏？其次，电轴极度右偏或左偏的成因是与室早或室速心室除极时呈偏心性有关，旁道下传的预激心室除极也是偏心性的，特别逆传型 AVRT。所以两者形成的宽 QRS 形态就可以是一致的。至于室上性激动从正道下传时，遇到某束支及分支完全阻滞，它从一个分支下传到心室侧壁，使这里的心肌先
20、除极，这样形成的宽 QRS心动过速与室早室速又有什么区别？这是很简单的道理，大家认真去思考思考就会明白。 电轴偏移的临床意义 概括起来电轴偏移的临床意义可以这样说：右偏要注意右室肥大、左后分支阻滞；左偏，注意左室肥大，左前分支阻滞；极度右偏或左偏要注意有无右室肥大；不偏不等于无心脏肥大；宽 QRS 心动过速时，电轴极度右偏考虑室速与逆传型 AVRT 的可能性大，也不能排除室上速伴差传。5）下面讲下假性电轴偏移问题。假性电轴左偏（Pseudo Ieft axis deviation） 多数学者都认为假性电轴左偏是肺气肿及/或肺心病所引起的一种电轴(假象)。表面上似显著电轴左偏，实际上是“重度电轴
21、右偏”（上偏）。故称假性电轴左偏。其发生原理有如下两种解释：一是肺气肿的肺组织（心脏位于左侧，故右侧肺气肿的肺组织相对较左侧为多）传导心电的性能显著减弱，致使心电向左传导比向右传导强，从而使心脏周围电场变形；二是右心室肥厚引起真的电轴重度右偏。亦有人认为这种电轴偏斜以心电轴“上偏”似较之“重度右偏”提法更确切。假性电轴左偏的特点：（1）临床上有明显的肺气肿特征。（2）心电图额面电轴多重度右偏（-90-120或+240+270 ），左偏常较轻，仅 10%达到-60；（3）三个标准导联均呈 S（S1S2S3），SIISIII ；（4）QRS 电压普遍较低；（5）PaVL 倒置，PI 平坦，PII、
22、III、aVF 高尖；（6）RaVRRaVL。 这里所说的大部分特点就是电轴极度右偏或左偏，或 S1S2S3 综合征的心电图特征。假性电轴左偏的成因，上面讲了两种：一是肺气肿的肺组织传导心电的性能显著减弱，二是右心室肥厚引起真的电轴重度右偏。是否应该加第三：见于部分正常人？10我以为假性电轴偏移的说法，目前还没有定论。实际应该是没有真假之分，只是如何理解平均心电向量的问题：（这是个人不成熟的看法）下面从向量角度讲一下我的看法，不妥之处，大家指正。图 3-65 极度电轴右偏或左偏额面向量图这是图 3-64 电轴极度右偏或极度左偏心电图的额面向量图。该额面向量图最大向量与最大面积都在第象限，符合电
23、轴极度右偏或左偏，或电轴上偏。这份向量图的心电图基本符合电轴极度右偏或极度左偏心电图的心电图特征：心电图额面电轴-101，三个标准导联均呈 S 波为主， SIISIII，PaVL 倒置，RaVRRaVL。 下面再看假性电轴极度左偏右偏心电图图 3-66 电轴极度左偏或右偏心电图。本图三个标准导联 S 波均大于 R 波，但 III 导联 S 波电压小于 0.3mV，不符合典型的 S1S2S3 综合征的条件，同时有肢导联 QRS 电压低，PaVL 倒置， SIISIII，aVR 导联 R/S1，RaVRRaVL。基本符合假性电轴左偏的心电图标准。11从心电图看电轴应该符合极度左偏或右偏，测心电图电
24、轴也是极度左偏或右偏（+255或-115）。但心电向量则符合电轴左偏。（见下图）图 3-67 图 3-66 电轴极度左偏或右偏心电图的额面向量图本额面向量图环体呈碟形，两端分别指向左下与右上，指向左下与右上电压几乎相等，QRS 环在第 I、III 象限的面积也相差无几。环体逆钟向运行，在右上近最大向量处扭结，呈顺钟向运行。初始向量指向左下，终末向量在正左方。平均向量与 X 轴的夹角约-65 度。心电图算的电轴-115，但向量环的最大向量不在第象限，能否称假性电轴极度左偏？这个心电图符合电轴极度左偏或右偏，但其平均向量是指向左上-第象限。这样的称之为假性电轴偏移，还是有一定道理的。这样的心电图在
25、自动分析报告的心电图机诊断中，报告里往往出现“不明电轴”“不确定电轴”诊断。实际就是不能按照常规诊断电轴的模板 - QRS额面电轴最大综合向量与 I 导联轴正侧的夹角进行诊断了，要按照平均电轴来诊断。下面再看两例图 3-68 电轴左偏心电图 12从心电图上诊断电轴左偏毫无疑问。心电图额面电轴左偏约-41（I 导+2.5mm，III 导-3mm）。这份图有几点重要特征：II、III 导联，特别 II 导联的 R 波电压高，呈 RS 型，R/S1，SII 大于 SIII，这可能是考虑假性电轴左偏心电图重要线索。图 3-69 图 3-68 电轴左偏心电图的额面向量图正常电轴左偏的向量图，最大向量与最
26、大面积应该出现在第象限，这样才有最大向量与 X 轴夹角是电轴左偏的诊断。本图最大向量有两极，分别在 I、III 象限，而最大面积又在第 I 象限，按照一般最大向量或面积出现在第象限来诊断电轴左偏的话就不符合电轴左偏，所以称假性电轴左偏。 象这样的向量图 I、III 象限都有一个很大的向量，向量环的最大面积也不在第象限，用前面的判断方法就不行了。但实际上该向量图的平均向量还是指向第象限的，电轴约-23 度。所以大家要理解平均额面电轴的概念！两个不同方向的额面向量，也可以根据综合向量的（平行四边形）形成原理，所得出的综合向量以确定其实际额面心电轴。图 3-70 电轴右偏心电图本图是 29 岁男性健
27、康人心电图。I 导联 R/S 稍小于 1，III 导联 R/S 大于1，从心电图看电轴为+104 度（按面积+166 度），电轴右偏是没有疑问的。13图 3-71 图 3-70 心电图的额面向量图：本额面向量环环体呈棒棰形，最大向量指向左下，环体面积主要在右上(44.8%)与左下（40.2%), ，第 II 象限面积为 14.4%。不符合真正电轴右偏。按在 I、III 象限最大向量的合成向量与 X 轴的夹角约 93 度（白色箭头方向），就符合电轴右偏标准。注意部分假性电轴右偏的合成综合向量，即平均心电轴是指向左下方，而不是指向右下方的。原因与前面讲的导联系统差异有关。 假性电轴右偏只在向量图书上有，一般心电图书好像没有这个说法。假性电轴右偏的心电图有什么特征？I、II 导联的 R 波电压，特别 II 导联的 R 波电压过高，II 导联 R/S 稍大于 1 了。假性电轴右偏与假性电轴左偏问题都出现在 II 导联。通过以上几个病例的心电图与向量图对照，所谓假性电轴偏移，实际就是如何理解的问题，没有向量真难解释清楚！有条件的单位不妨去研究研究！该如何解释这个问题！今天就讲这些，这里又用到向量图。
