1、卒中二级预防血压规范化管理(一）,目录,卒中：困扰世界的健康问题,该研究来自119项研究的汇总，其中58项来自高收入国家，61项来自低收入国家。结果发现，从1990到2010年，高收入国家卒中发病率降低了12%，而中、低收入国家增加了12%。,Feigin VL, et al. Lancet.2014;383(9913):245-54,中国卒中负担严重,Kim AS, et al. Circulation. 2011;124(3):314-323,与心脏病相比，我国卒中造成的伤残调整生命年（DALY）损失比重更大，成为全球唯一一个“红色警示区”,图为脑卒中造成的DALY损失超过缺血性心脏病造成
2、的DALY损失，%为占总DALY损失的比例,中国心血管病报告 2013：我国脑血管病患病率呈上升趋势,年份,脑血管病患病率(总体、农村及城市)均呈上升趋势城市患病率高于农村卒中患者至少有700万,脑血管病主要为缺血性卒中和脑出血,脑血管病患病率（ ）,中国心血管病报告 2013,卒中已成为中国人死亡的首位原因,死亡数（百万）,2010 GBD研究报告对中国的疾病负担进行了全面评估。研究表明，卒中成为导致中国人死亡的首位原因，超过了缺血性心脏病和COPD。,Yang G, et al, Lancet. 2013;381(9882):1987-2015,卒中患者长期处于复发风险中,Mohan KM
3、, et al. Stroke. 2011; 42(5): 148994,研究纳入了13项研究的9115例卒中幸存者，探讨其10年的卒中复发率。结果显示，卒中患者长期处于复发高风险中,卒中复发率,卒中二级预防任重而道远,卒中复发危害严重,做好卒中二级预防任务重大,目录,卒中患者常合并高血压,李静, 等. 中华高血压杂志. 2011; 19(3):246-50,从中国14 座城市入选6417 例缺血性脑卒中患者，其中74%（4733例） 有高血压病史。,PATS研究,PATS CollaboratingGroup. ChinMed J (Engl). 1995;108:710-717,PATS研
4、究：卒中后抗高血压治疗研究,降压治疗组血压较安慰剂组有所降低,此研究为一项随机、双盲、安慰剂对照试验，共纳入5665例患者(平均年龄60岁)，既往均有过卒中或TIA史，随机接受利尿剂(吲达帕胺2.5mg/d)降压治疗或安慰剂治疗，主要终点为致死及非致死卒中的复发率。,PATS CollaboratingGroup. ChinMed J (Engl). 1995;108:710-717,降压治疗减少致死及非致死卒中风险达29%,OR, 0.71(0.580.88)P=0.0009,29%,致死及非致死卒中,两组致死及非致死卒中的发生率的变化,PATS CollaboratingGroup. Ch
5、inMed J (Engl). 1995;108:710-717,此研究为一项随机、双盲、安慰剂对照试验，共纳入5665例患者(平均年龄60岁)，既往均有过卒中或TIA史，随机接受利尿剂(吲达帕胺2.5mg/d)降压治疗或安慰剂治疗，主要终点为致死及非致死卒中的复发率。,降压治疗可显著降低卒中复发风险,Liu L , et al. Hypertens Res. 2009;32(11):1032-40,卒中二级预防降压治疗：一项中国研究和系统综述,PATS研究结果再分析,Liu L , et al. Hypertens Res. 2009;32(11):1032-40,降压治疗显著降低卒中和全部
6、心血管事件复发风险,此研究为一项随机、双盲、安慰剂对照试验，共纳入5665例患者(平均年龄60岁)，既往均有过卒中或TIA史，随机接受利尿剂(吲达帕胺2.5mg/d)降压治疗或安慰剂治疗，主要终点为致死及非致死卒中的复发率。,荟萃分析：降压治疗显著降低致死性或非致死性卒中复发风险,Liu L , et al. Hypertens Res. 2009;32(11):1032-40,降压治疗可显著减少卒中长期复发,降低收缩压5.1mmHg，舒张压2.5mmHg,可降低卒中复发风险约五分之一,降低收缩压10mmHg，舒张压5mmHg,可降低卒中复发风险约三分之一,Liu L, et al. Hype
7、rtens Res. 2009;32(11):1032-40Law MR, et al. BMJ. 2009;338:b1665,降压治疗是卒中二级预防的最重要的干预手段,降压治疗可能是缺血性卒中最重要的干预手段,Kernan WN, et al. Stroke. 2014;45(7):2160-236,2014年AHA/ASA卒中二级预防指南,“Treatment of hypertension is possibly the most important intervention for secondary prevention of ischemic stroke.”,China QUE
8、ST： 接近76%的卒中患者未诊断及没有处方降压药,Wei JW, et al. Stroke. 2010;41(5):967-74,卒中患者停止降压治疗的原因分析,此前瞻性、多中心、基于医院的登记系统调查了患者出院前、卒中后3个月和12个月的二级预防用药情况。结果显示，在中断降压治疗的675例患者中，29%患者未处方，47%未诊断。,卒中患者出院1年后仅37.1%使用降压药,Xu J, et al. Patient Prefer Adherence. 2013;7:71-9,研究纳入中国国家卒中登记（CNSR）数据库的7880例缺血性卒中/TIA伴高血压患者，分析出院时和1年后降压药的使用情
9、况。结果显示，出院时有56.6%（4458）患者使用降压药，1年后仅37.1%（2927）例患者仍在使用。,加强中国卒中患者的血压管理势在必行！,卒中二级预防血压规范化管理（二）,目录,中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5Kario K, et al. Hypertension. 2010;56(5):765-73,人的血压存在24h生物节律,清晨血压指清晨醒后1h内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2h或早晨6:00-10:00间的血压。如果家庭血压测量或动态血压监测清晨血压135/85mmHg和（或）诊室血压140
10、/90mmHg即为清晨高血压,清晨时段，血压明显升高，心脑血管事件高发,未治疗高血压患者24小时动态血压,全天不同时间段心梗和卒中发生次数,Mike Mead, et al. Br J Cardiol. 2008;15:31-4,清晨高血压与靶器官损害、心血管事件密切相关,Kario K. Hypertension. 2010;56(5):765-73,清晨高血压,炎症因子,C-反应蛋白 白细胞介素-6 白细胞介素-18 ,血压变异,体位性高血压日间血压波动增加,高血压性心脏病,左室肥厚左室舒张功能减退QT间期延长心肌缺血,蛋白尿,糖尿病,血管病变,大血管病变,颈动脉内膜中层厚度易损斑块核因子
11、 kB 激活 基质金属蛋白酶-9 巨噬细胞 T-淋巴细胞 平滑肌细胞 胶原氧化应激 泛素-蛋白酶体系统脉搏波速度,小血管病变,阻力动脉中膜厚度与管腔内径比值静息性脑梗塞,专家观点：降压治疗需将清晨时段作为靶标进行降压治疗,除了考虑控制血压外，需采用合适的降压药针对清晨时段血压的进行降压治疗。,Hoshide S,et al. Blood Press Monit.2013 Dec;18(6):291-6,中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志. 2011;39(7):579-616,控制清晨血压能有效预防心脑血管事件,优先应用长效制剂：尽可能使用1次/日给药而有持续24小时降压作用的长
12、效药物，以有效控制夜间血压与清晨血压，更有效预防心脑血管并发症发生。,如何选择降压药物？,ESH/ESC高血压指南：五大类降压药物,目前的指南进一步确认五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗,BB,利尿剂,ARB,ACEI,五大类降压药物,钙拮抗剂,Mancia G, et al. Eur Heart J.2013Jul;34(28):2159-219,CCB在卒中预防中优势明显,NORDIL (vs BB/D)ASCOT (vs BB)VALUE (vs ARB)INVEST (vs BB)ALLHAT (vs ACE)CAMELOT
13、(vs ACE)Total,159/5410327/9639281/7596176/11267377/90486/6631326/43623,196/5471422/9618322/7649201/11309457/90548/6731606/43774,0.81 (0.66-1.01)0.77 (0.66-0.89)0.87 (0.74-1.03)0.88 (0.72-1.08)0.82 (0.71-0.94)0.76 (0.26-2.20)0.82 (0.76-0.88),CCB 药物B,事件/患者,0.5,1.5,OR（95%CI）,卒中风险,Rothwell PM. Lancet.20
14、10;375(9718):938-48,CCB是卒中患者出院时处方最多的一类降压药,Xu J, et al. Patient Prefer Adherence. 2013;7:71-9,研究纳入中国国家卒中登记（CNSR）数据库的7880例缺血性卒中/TIA伴高血压患者，分析出院时和1年后降压药的使用情况。结果显示， CCB是出院时处方最多的一类降压药，1年后其依从性也最高。,Clin Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72,氨氯地平平稳控制清晨高血压效果优于硝苯地平控释片,开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5-10mg/d或硝苯地
15、平控释片30-60mg/d，治疗期12周，应用24h动态血压监测评估两药降压效果治疗12周，氨氯地平较硝苯地平控释片更多降低清晨时段血压,氨氯地平,一项中国真实世界研究显示，氨氯地平清晨血压达标率显著高于硝苯地平和非洛地平,为探讨中国高血压患者清晨血压控制的现状，研究者收集了2187例早晨7点到10点于门诊就诊的高血压患者血压资料。结果发现，氨氯地平清晨血压达标率显著高于硝苯地平和非洛地平，达标率分别提高了82%和105%。,氨氯地平,汪宇鹏, 等.中华心血管病杂志. 2013;41(7):1-3,VALUE研究显示：氨氯地平降压更平稳 显著降低清晨血压及最后4小时血压,Pedersen OL
16、, et al. J Hypertens. 2007;25(3):707-12,缬沙坦更好,氨氯地平更好,氨氯地平比其他长效CCB能更好控制冬季清晨血压,平均SBP(早8:00-10:00测量),$,$,$,$：P0.01 vs 基线#：P0.05 vs 同组夏季*：P0.05 vs 同季氨氯地平组,*#,*#,#,CAO PL, et al. Chin J Hypertens 2011;19(11):1044-9,Julius S, et al. Lancet. 2004 ;363(9426):2022-31,VALUE研究显示：氨氯地平降低冠心病和卒中风险,缬沙坦为基础的降压方案,氨氯地平
17、为基础的降压方案,0 6 1218 24 30 36 42 48 54 60 66,0,1,2,3,4,5,6,7,0 6 1218 24 30 36 42 48 54 60 66,时间 (月),患者比例( %),0,1,2,3,4,5,6,危险降低19%,危险降低15%,P = 0.02,P = 0.08,时间 (月),冠心病风险,卒中风险,ALLHAT研究：以氨氯地平为基础治疗方案长期控制血压，带来更多心脑获益,降低比例(%),入选患者：55岁以上，SBP140mmHg或DBP90mmHg或正接受降压治疗，伴有一个或以上的其他心脏危险因素(如动脉粥样硬化或2型糖尿病)随机接受以氨氯地平（n
18、=9048)为基础或以赖诺普利（n=9054)为基础的治疗方案平均随访4.9年,Leenen FH, et al. Hypertension. 2006;48(3):374-84,P=0.047,P=0.003,VS.安慰剂,VS.ARB,VS.利尿剂/受体阻滞剂,卒中发生危险降低比例(%),1. Messerli FH,et al. Hypertension. 2006;48:359-3612. GuidanceforIndustryHypertensionIndication:DrugLabelingforCardiovascularOutcomeClaims. http:/www.fda
19、.gov/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/default.html,40%,P=0.038,P=0.004,18%,P=0.032,P=0.002,荟萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257),荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245),荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),16%,14%,VS.ACEI,入选ALLHAT 、ASCOT
20、、CAMELOT、VALUE、PREVENT等多项临床研究进行荟萃分析，共入选82674名心脑血管高风险患者，比较氨氯地平与其他类降压药物对卒中的预防作用结果显示，氨氯地平显著减少卒中发生风险,荟萃分析显示：氨氯地平平稳控制血压，卒中发生风险降低1,2,Meta分析：氨氯地平为基础的治疗改善心血管结局更优,Lee SA , et al. Korean J Intern Med. 2014;29(3):315-24,针对7项长期随访的心血管转归研究 涉及87,257例患者平均随访4.6年比较了以氨氯地平为基础的降压方案和其他非CCB类降压方案的心血管事件和结局,Meta分析：以氨氯地平为基础的降
21、压方案显著降低卒中风险,Lee SA , et al. Korean J Intern Med. 2014;29(3):315-24,Meta分析：以氨氯地平为基础的降压方案显著降低心肌梗死风险,Lee SA , et al. Korean J Intern Med. 2014;29(3):315-24,Meta分析：以氨氯地平为基础的降压方案显著降低总体心血管事件风险和死亡风险,Lee SA , et al. Korean J Intern Med. 2014;29(3):315-24,Park CG. Korean J Intern Med. 2014;29(3):301-304,“因此，
22、现有证据表明氨氯地平是钙离子拮抗剂中的最佳选择。”,“与其它CCB相比，氨氯地平由于具有正电荷氨基侧链和强亲脂性,因而具有更大的膜亲和力,从而使氨氯地平的药效持久。”,专家对Meta分析的评述,独特正电荷氨基侧链，半衰期长达35-50小时是氨氯地平平稳控制清晨血压的分子基础,氨氯地平中文说明书Mol Pharmacol. 1992;41:315-321,苯磺酸氨氯地平的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细胞膜脂质双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离。,小结,中国卒中疾病负担严重，复发率居高不下，卒中二级预防形势严峻卒中患者常合并高血压，降压治疗可显著降低卒中复发风险，是卒中二级预防的最重要的干预手段清晨高血压与心脑血管事件密切相关，是血压管理的重要抓手氨氯地平真正分子长效，平稳控制清晨血压，带来更多卒中和心脑获益,Thank you!,
