门诊清创术知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 地址： 电话： 诊断： 手术中、手术后可能发生的意外情况及对策： 1、 麻醉意外 2、 术中、术后出血、血肿3、 损伤周围组织 4、 伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化 5、 指（趾）功能障碍，皮肤感觉麻木6、 异物残留不能完全取尽 7、 因各种原因导致伤口、肌腱愈合不良，需再次手术 8.其它： 以上事项已经祥告患者本人或者家属，患者本人或者家属对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术，并在本记录单签字为凭。患者意见： 患者或家属 签字： 手术医师签字： 年 月 日
