1、血栓与止血检验Test Of Thrombus And Hemostasis,血管与止血,（一）结构： 1.内皮层：由单层内皮细胞组成，可产生或释放ET（血管长效收缩）、PGI-2（抑制血小板聚集）、vWF、t-PA、TM、PAI-1、EPCR、AT- 。 2.中膜层：由基底膜、胶原、平滑肌、弹力纤维等组成，含丰富的TF、PGI-2合成酶等。 3.外膜层：由结缔组织组成，起支持和分隔作用,（二）作用：,1.收缩功能：由ET、 PGI-2 、TXA2等调控。 2.激活血小板：胶原、基底膜等激活。 3.激活凝血系统：胶原激活内源性凝血系统（F激活）、TF激活外源性凝血系统（F释放） 4.局部粘度增
2、高：血管收缩，血流减慢，血管通透性升高，血浆外渗 5.抗止血功能减弱： PGI-2 、 t-PA、 AT- 合成分泌减少,1.胶原暴露，激活内凝系统,2.释放TF，激活外凝系统,血管结构示意图,3.损伤的VEC促进与中性白细胞、MO、TC及Plt的聚集,受损VEC产生: PAF、vWF等凝血因子；VEC产生: PGI2、TM 等抗凝物质,4.VEC释放的促凝和抗凝物质 失平衡,血管壁止血作用示意图,2.内皮细胞的作用,血管壁完整时，内皮细胞主要表现其抗血栓活性，即通过：产生并释放PGI2；产生肝素，并与ATIII结合增强其活性；产生TM，并与凝血酶结合激活蛋白C系统，使Va、VIIIa失活；产
3、生外源性凝血抑制物（EPI）和磷脂蛋白结合凝血抑制因子等以阻止血栓的形成，保持血液畅通。,内皮细胞的作用（2）,当尽管壁受损时，内皮下组织暴露时，血小板迅速粘附于受损处，内皮细胞受到刺激释放：内皮素；vWF,促进血小板粘附，保护F VIII活性，促进F VIII的合成和分泌，vWF纤维连接蛋白可与血小板膜糖蛋白IIb/IIIa结合，诱导血小板的聚集；PAF；TF；F V;PAI，阻止纤维蛋白降解，有利于止血。 继而，内皮细胞释放一些纤溶促进物质，溶解局部形成的血栓，修复血管壁，以恢复血管的流通性。,血小板,胞体直径2-4um，星形，圆形，椭圆形，逗点状或不规则形，胞核无，胞质淡蓝色或淡红色，中
4、心部位有细小，分布均匀的紫红色颗粒。有时血小板中央的颗粒非常密集而类似细胞核，如巨大血小板则易误认为是有核细胞。由于血小板具有聚集性，故骨髓涂片上血小板成堆存在。,静止期,活化期,聚集,血小板膜蛋白的作用,粘附,血小板的膜蛋白结构模式图,膜磷脂,（2）膜脂质：主要成分为磷脂 组成：鞘磷脂（SPH）、磷脂酰胆碱（PC）、磷脂酰、乙醇胺（PE）、磷脂酰丝氨酸（PS）、磷脂酰肌醇（PI）、溶血卵磷脂。 作用：血小板活动时，PS从血小板膜内侧翻转至外侧，成为血小板第三因子（PF3）。 TXA2及PGI2作用：相互拮抗作用，维持动态平衡 产生PAF,骨架与管道系统,血小板细胞器和内容物,(二)血小板的作
5、用,(1)血小板粘附功能 血小板可直接粘附于血管内皮下成分，如胶原及弹性蛋白等，亦可通过vWF及纤维连接蛋白等粘附蛋白介导而发生粘附。 (2)血小板聚集功能 血小板聚集是血小板参与止血和血栓形成的重要环节，当血小板粘附于血管破损处或受到凝血酶、ADP等活化剂作用后即被活化，活化的血小板相互粘附在一起即为血小板聚集。血小板聚集与GPIIb- IIIa、纤维蛋白原、钙离子有关。,血小板聚集的机理,目前认为有三条途径：1.ADP途径，ADP、胶原、凝血酶、肾上腺素等均可诱导血小板释放内源性ADP。后者可引起血小板聚集。2.TXA2途径：PGG2、PGH2及TXA2可诱导血小板发生聚集反应，但不依赖A
6、DP途径。3.PAF途径：不依赖上两者。 血小板聚集需要GPIIb-IIIa和钙离子、纤维蛋白原的参与 。,血小板聚集活化诱导剂,(3)血小板的释放反应 血小板活化剂可以直接引起血小板释放反应并引起二相血小板聚集(4)促凝作用 PF3可提供催化表面；完成因子X和因子II的活化。另外，血小板内容物中包含有种类较多的凝血因子，血小板活化释放时，因凝血因子的释放而加强局部的凝血作用。,血小板的作用(3),（5）血块收缩功能 活化的血小板释放血块收缩蛋白，使血块收缩，有利于创口的缩小和愈合。 （6）维护血管内皮的完整性 血小板能填充受伤内皮细胞所造成的空隙，参与血管内皮细胞的再生和修复过程，能增强血管
7、壁的抗力，减低血管壁的通透性和脆性。,血小板止血功能示意图,一. 凝血因子的一般特性,（一）依赖维生素 K 凝血因子,（二）接触激活因子,（三）凝血酶敏感因子,（四）其他因子,（一）依赖维生素 K 凝血因子,F、F、F、F： 共同特征：N末端含有羧基谷氨酸残基，此羧基依赖VitK在合成的最后环节转接上去。 合成部位：肝脏,维生素K依赖因子,II、VII、IX、X维生素K又称为凝血维生素，天然维生素K有K1和K2两种，人工合成的是2-甲基萘醌的衍生物。肝细胞内质网内合成的某些凝血因子的无活性前体，在以维生素K为辅助因子的羧化酶作用下，将其分子中多数谷氨酸羧化成羧基谷氨酸，易与Ca+在螯合，然后经
8、水解转变成有活性的凝血因子，并脱去1分子多肽。,维生素K1广泛分布于绿色植物及动物肝脏中，K2则是人体肠道细菌的代谢产物，在鱼肉中也较丰富。由于肠道梗阻、腹泻等原因引起脂类消化吸收不良，或在长期服用广谱抗菌素抑制了肠道细菌生成的情况下，易引起维生素K的缺乏。新生儿肠道 中无细菌，很少合成维生素K，摄入量也不足，易缺乏。,（二）接触系统因子,F、F、PK、HMWK：共同特征： 可被液相物质（a）或固相物质（体外带负电荷）激活。 活化后的因子能接触激活其他因子。 可参与纤溶和补体系统的活化。 缺乏：无出血，而有血栓形成及纤溶活性下降的趋势。 合成部位：肝脏,激肽释放酶,HMWK,激肽,激肽释放酶原
9、,XIIf,XI,XIa,纤维蛋白原前激活物,纤溶酶原激活物,（三）凝血酶敏感因子,F、F、F、F： 共同特征：对凝血酶（a）敏感。 合成部位：F 、 肝脏F 不明F 肝、血小板,（四）其他因子,F、F、vWF： 合成部位：F 脑、胎盘、肺等各种组织F Ca2+vWF 内皮、血小板,酶八、辅三、底物一 II、VII、IX、X、K依赖 肝脏合成血中全 I、II、V、VIII血清无,因子（即纤维蛋白原，fibrinogen, Fg）： 由三对多肽链组成的对称性二聚体糖蛋白，三条多肽链分别是(A)、(B)、。Fg是血浆中含量最高的凝血因子，血浆中浓度为2.04.0g/L。其功能除直接参与凝血过程外，
10、还具有其他多样功能，如与血小板膜糖蛋白b/a结合而倡导血小板聚集反应、参与动脉粥样硬化及肿瘤血行转移等，Fg水平升高还是诱发心、脑血管疾病发病的重要因素。,FII(凝血酶原)是单链糖蛋白，分子量68,000，血浆浓度200mg/L。在多成分酶复合物凝血酶原酶作用下，凝血酶原分子苏氨酸位先断裂，释放含有Glaa的活化肽（fragment1、2）；接着异亮氨酸断裂，产生由重链和轻链组成的-凝血酶，活性位丝氨酸位于重链。凝血酶原活化肽是近年来许多研究的主要内容。1985年Covers-Riemslag等发现，凝血酶原活化肽在凝血酶原激活过程中起调节作用。1987年Pieters等报道，它具有中和肝素
11、的作用。,组织因子TF又称为组织凝血活酶（广泛存在于人体和动物组织细胞中，特别在脑、肺和胎盘组织中含量丰富，属于糖蛋白，分子量46,000。TF是由脱辅基蛋白和磷脂组成的脂蛋白，蛋白部分占有酶活性。TF的某些区域呈现传递膜蛋白特征，可能含有因子VII的细胞表面受体。纯化的脱辅基蛋白III单独不具备任何促凝活性，但与适量的磷脂重组后可重现促凝活性。,因子（即钙离子，Ca2+） ：在凝血过程中Ca2+参与F与FXIII的活化，参与Fa与Fa、TF和Fa、Fa与Fa等复合物的活化。Ca2+主要促使活化的凝血因子与磷脂表面形成复合物，从而促进纤维蛋白的形成，最后使血液凝固。,因子V（factor V,
12、 FV）：FV单链糖蛋白，分子量330,000，血浆浓度30nmol/L。FV是FXa的辅因子，参与凝血酶原的激活。近年来，血小板FV也得到分离，在牛主动脉内皮细胞也发现有FV活性。FV可被凝血酶和FXa激活，但凝血酶可能是生理性激活剂。FV缺陷有副血友病之称。FV缺陷有CRM和CRM形式。FV缺陷病人通常仅有轻度出血症状。,因子VII（factor VII，F VII） F VII属于单链糖蛋白，分子量60,000，血浆浓度约为10mg/L。它是由TF介导的凝血激活途径的启动酶，本身具有水解酶活性（通常表示为VII（a）。在适宜条件下，可以二异丙基氟磷酸（DFP）掺入FVII（a）丝氨酸活性
13、位。FVII（a）可进一步被因子Xa或凝血酶反馈激活，在异亮氨酸位分裂成双链形式（VIIa），重链含丝氨酸活性位（分子量约29500），轻链含Glas(分子量约23500)。在此激活反应过程中，无活性肽释放。FVII（a）经激活转变成FVIIa后，凝血活性增加约100倍。,因子VIII（factor VIII，F VIII） F VIII是由复合多肽链组成的糖蛋白，其分子量因测定方法不同差异很大（约200000），血浆浓度约11.5nmol/L。在血浆中，F VIII促凝蛋白（F VIII：C）与vWF紧密结合，难于纯化。近年来，人F VIII:C的cDNA密码得到解析，有关F VIII:C的
14、结构和功能得到深入了解。血友病A缺乏FVIII，可根据血浆FVIII：C活性分为重症（1），中等度（15）和轻度（525）。,vWF系一种多聚体，成熟vWF是不均一蛋白， vWF的亚单位分子量为250,000，由2050个氨基酸残基组成。二聚体的分子量由500,0001000,000。血浆vWF抗原浓度约为10mg/L。 vWF有两方面的功能，第一作为血浆中凝血因子的载体，第二促进血小板粘附于受损血管壁。vWF的缺乏可导致血管性血友病（vWD）。,因子IX（factor IX，F IX） FIX又称抗血友病B因子，是单链糖蛋白，分子量57000，血浆浓度约80nmol/L。F IX可被F IX
15、a或TFF VII(a)复合物激活，两者反应都需要钙离子的存在。F IX的N端丙酸位断裂后产生由二硫键连接的双链形成，缬氨酸位断裂后也产生双链形成（F IXa），同时释放含碳水化合物的肽段（分子量9000）。丝氨酸活性位位于C端（27000区）。由于FIXa失掉分子量9000的活性肽，分子量变成46500。,因子X（factor X，F X） F X(又称为Stuart-Prower因子)是双链糖蛋白，分子量约55000，血浆浓度约160nmol/L。F X是由重链（分子量37000）和轻链（分子量17000）组成，肽链之间由二硫键连接，轻链相当于其它维生素K依赖性凝血蛋白的N端，含有12个G
16、las。F X既可被多成分酶复合物F X酶（tenase,由F IXa、F VIIIa、钙离子和磷脂组成）激活，又可被TFFVIIa复合物激活。在F X酶或TFF VIIa复合物的激活作用下，重链上的异亮氨酸位断裂，生成-F X，同时释放分子量7000的肽段。-F Xa具有自动水解酶的作用，可进一步使其丙氨酸位断裂，产生-F Xa。-F Xa也可以水解苏氨酸位，但过程缓慢，可能不具有生理学意义。,因子XI（factor XI, FXI）：FXI是由两个等同的多肽链组成的的糖蛋白，分子量210,000，据cDNA密码核苷酸顺序分析，每个肽链由607个氨基酸残基组成，其中约58的顺序与前激肽释放酶
17、相同，FXI在循环中以非共价键与高分子量激肽原结合成双分子复合物，当接触活化反应发生时与表面结合。FXI在-FXIa限制性蛋白酶作用下，每个多肽链上的精369-异亮370位断裂，生成由重链（分子量48000）和轻链（分子量35000）组成的FXIa。每个轻链占有一个活性位，氨基酸顺序呈典型的丝氨酸蛋白酶。还原凝胶电泳分析显示，FXI与高分子量激肽原结合的部位位于重链部分。该部位也是在FXIa、FXI激活过程中的钙离子结合位。,因子XII（factor XII, FXII）：FXII是单链糖蛋白，由536个氨基酸残基组成，分子量80000。FXII在血浆激肽释放酶限制性蛋白酶水解作用下产生两种活
18、性酶形式，即-F XIIa和-FXIIa。在FXII活化过程中，首先精氨酸353位断裂，产生分子量80,000的双链活性-FXIIa。-FXIIa是由重链（分子量50,000）轻链（分子量28,000）组成，肽链之间由二硫链连接。N端位于重链区，具有很强的表面结合能力。重链部分含若干折叠区域，也见于其他相关的蛋白（如纤维结合蛋白I和II型、蛋白C、FIX和FX），其中环饼区也见于纤溶酶原、组织纤溶酶原激活物、尿激酶和凝血酶原。C端位于轻链，占有酶活性中心，其组成和结构与其他丝氨酸蛋白水解酶相似。,大多数FXII缺陷病人为常染色体显性遗传，也有为数不多的隐性遗传病例报道，两性均可受累。FXII缺
19、陷不像其他凝血因子缺陷，病人无任何出血症状，相反，却常合并血栓栓塞性疾病，如首例发现的FXII缺陷病人Hagmen先生最终死于肺栓塞。实际上从那时起，接触活化凝血理论（内源凝血活化途径）就已面临着严峻挑战，现在发现TF-a复合物可使F活化成Fa.，启动内源性凝血系统；同时与F结合后形成Fa，促进凝血酶的形成，由此可解释FXII缺陷病人不引起出血，反而可导致血栓性疾病。, 前激肽释放酶（prekallilarein, PK）：PK是单链糖蛋白，由619年氨基酸残基组成，分子量为88000。与F XI相似，PK在血浆里以非共价键形成与高分子量激肽原结合成复合物，在接触活化反应过程中与反应表面结合。
20、血浆PK经蛋白酶水解活化后可生成两种活性酶形式。,高分子量激肽原（high molecular wight kininogen, HMWK）HMWK也是糖蛋白，由626个氨基酸残基组成，分子量为110000。HMWK是接触活化反应中的非酶性蛋白辅因子。1985年Kitamura等阐明了人HMWK血浆的完全基因结构。在血浆激肽释放酶的作用下，HMWK的两个内肽链断列，释放血管活性物质舒缓激肽，并生成由重链和轻链组成的双分子肽链。N端位于重链而C端位于轻链。重链与HMWK相同，不含促凝活性。轻链区域内富含组氨酸、赖氨酸和甘氨酸。这些具有很高阳性电荷的区域可能HMWK 与阴性表面结合。除激肽释放酶外
21、，-FXIIa也显示激活HMWK，但激活速率慢。,I：纤维蛋白原 II：凝血酶原 III：组织因子、组织凝血活酶 V：易变因子 VII：稳定因子 VIII：抗血友病球蛋白 IX：血浆凝血活酶成分 X：Stuart-Prower因子 XII：接触因子,二. 凝血因子的功能及其分子基础,（一）纤维蛋白形成的基础,（二）凝血酶形成的基础,（三）凝血活化的基础,（一）纤维蛋白形成的基础,1.纤维蛋白的形成 （1）分解 （2）聚合 （3）凝固 2.因子的激活,1.纤维蛋白的形成 （1）分解：,E区,D区,D区,1.纤维蛋白的形成,Fibrin monomer desAAdesBBFg,Fibrinoge
22、n,精-甘,（1）分 解：,分解（FM的形成）：在凝血酶作用下，Fg的（A）链上精（16）-甘（17）键和Fg的链上精（14）-甘（15）键先后被裂解，分别释出纤维蛋白肽A（FPA）和纤维蛋白肽B（FPB）。此时的Fg分别转变成纤维蛋白I（Fb-I）和纤维蛋白II（Fb-II）。现在同意称谓“去A去B的纤维蛋白原”或“desAAdesBBFg”，也有人将其称为血栓前体蛋白（PTP）。,（2）聚 合,Fibrinogen,Fibrin,Fibrin monomer FM desAAdesBBFg, , ,Soluble FM,Factor XIIIa,Soluble fibrin monomer
23、 SFM,聚合（FM的聚合）：FPA和FPB从Fg中释放后，Fb-I和（或）Fb-II分子N端区的自身聚合位点被暴露。如FPA的释放，使Fb-I分子E区暴露出A位点，与另一Fb-I的D区相应位点结合；FPB的释放，Fb-II分子E区暴露出B位点，与相邻Fb-II的D区相应位点结合，形成纤维蛋白单体聚合物。这种聚合物以氢键聚合，很不稳定，可溶于50molL（30）尿素或1单氯（碘）醋酸溶液中，故称为可溶性FM聚合物（SFM）。,（3）凝 固,Fibrinogen,Fibrin,Fibrin monomer desAAdesBBFg, , ,Fibrin Polymer,Factor XIIIa,
24、Ca2+ ：CO-NH,凝固（交联纤维蛋白形成）：SFM在FXIIIa和Ca2+作用下，链分子和链之间以共价键（-CO-NH-）交联，形成不溶性FM聚合物，此即纤维蛋白（fibrin，Fb）。,2.因子 XIII的活化 Activation of factor XIII,赖氨酸连接,因子XIII的激活 FXIII在凝血酶和Ca2+的作用下，FXIII2链N端的精-甘键断裂，脱去两条MW为4000的小肽，生成无活性的中间产物22，然后在Ca2+作用下，22发生解离，生成有谷氨酰胺酶活性的FXIIa（2）。2是2的载体，无活性。 FXIIIa能使一个FM的侧链上的谷氨酰胺与另一个FM侧链上的赖氨酸
25、之间形成（谷氨酞）赖氨酸联结，此作用主要在纤维蛋白的链之间以及链之间进行。,三. 凝血机制,（一）内源凝血途径,（二）外源凝血途径,（三）共同途径,a-a-Ca2+-PF3,a,a,a,a,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,FIBRIN CLOT,Fibrin monomer,Figure 3. COAGULATION CASCADE, a -phospholipid-a-Ca2+,内源凝血系统,（一） 内源凝血途径（intrinsic pathway）,Fa +TF,固、液,a-a-Ca2+-PF3,a,Prothrombin,Thrombin,Fibrinog
26、en,FIBRIN CLOT,Fibrin monomer,Figure 3. COAGULATION CASCADE,Tissue factor（TF）,a,a-TF- Ca2+,外源凝血系统,（二） 外源凝血途径（extrinsic pathway）,a-a-Ca2+-PF3,a,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,FIBRIN CLOT,Fibrin monomer,Figure 3. COAGULATION CASCADE,共同途径,（三） 共同途径,a-a-Ca2+-PF3,a,a,a,a+a +PF3,Prothrombin,Thrombin,Fibri
27、nogen,FIBRIN CLOT,Fibrin monomer,Tissue factor（TF）,a,a-TF- Ca2+,Figure 3. COAGULATION CASCADE,Ca2+,内源凝血系统,外源凝血系统,共同途径,Injury to vessel exposes collagen fiber,血小板计数 （platelet count , PC或PLT）,血小板光镜结构,血小板电镜结构,参于止血和凝血表面糖衣,凝血因子;颗粒内凝血物质. 凝血因子 凝血酶原凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白 血细胞保护血管内皮，参与血管内皮修复，防止动脉粥样硬化,血小板功能,血凝块,一、计数方法,
28、显微镜手工计数法血细胞分析仪计数流式细胞仪分析,（100300）109/L,二、参考范围,PC20109/L可引起自发性出血,危险,三、临床意义,1、生理性 正常人血小板数1d内可有6%10%的变化，表现为早晨较低，午后较高；春季较低，冬季略高；平原较低，高原较高；月经前较低，月经后较高；妊娠中晚期升高，分娩后即降低；运动后升高，休息后恢复；静脉血比毛细血管血高10%。,三、临床意义,2、病理性血小板减少：血小板数量低于100109/L称为血小板减少。引起血小板数减少的原因： 血小板生成障碍 血小板破坏增加 血小板消耗增多 血小板分布异常,血小板增多：血小板数量超过400109/L称为血小板增
29、多病。引起血小板数增多的原因：骨髓增生性疾病急性大出血、急性溶血脾切除后感染及炎症性疾病肿瘤,三、临床意义,2、病理性,“血凝常规”检验项目是一组凝血因子筛选试验，包括测定：白陶土部分凝血活酶时间（KPTT）或活化部分凝血活酶时间（APTT），凝血酶原时间（PT），凝血酶（凝固）时间（TT或TCT）和纤维蛋白原（Fg）定量。,1白陶土部分凝血活酶时间（KPTT） 【参考值】 373.3秒，受检者的测定值较正常对照值延长超过10秒以上才有病理意义。【临床意义】（1）KPTT延长 ：因子、和血浆水平减低，如血友病甲/乙；因子减少还见于部分血管性血友病患者；严重的凝血酶原、因子、因子和纤维蛋白原缺乏
30、，如肝病、阻塞性黄疸、新生儿出血症、肠道灭菌综合症、吸收不良综合症、囗服抗凝剂、应用肝素以及纤维蛋白原缺乏血症等；纤溶活性增强，如继发性、原发性纤溶亢进及循环血液中有纤维蛋白(原)降解产物(FDP); 血循环中有抗凝物质，如抗因子/抗体，狼疮抗凝物质等。,（2）KPTT缩短：高凝状态，如DIC的高凝血期、促凝物质进入血流以及凝血因子的活性增高等；血栓性疾病，如心肌梗死、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合症和肾病综合症，以及严重灼伤等。,2血浆凝血酶原时间（PT）【参考值】 PT秒值:平均值为121秒，男性1113.7秒;女性1114.3秒。超过
31、正常对照值3秒作为异常。 国际标准化比值(INR):INR=（患者PT秒/正常参比血浆PT秒）ISI，健康人PT的INR在0.81.5之间。【临床意义】（1）PT延长 先天性见于因子、缺乏症和低(无)纤维蛋白原血症；获得性见于DIC、原发性纤溶症、维生素缺乏症、肝病；血循环中有抗凝物质，如肝素、FDP及抗因子、抗体等。（2）PT缩短 见于因子增多症、口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病等。（3）口服抗凝剂的监测 应选用ISI1.8凝血活酶试剂，目前常用ISI=1.11.2的高敏感性凝血活酶试剂，INR在23为宜；如ISI=2.22.6时，INR在3.04.5用药较为合理和安全。,3凝血酶时间或凝血
32、酶凝固时间（TT/TCT）【原理】 待检血浆在凝血酶作用下，其纤维蛋白原转变为纤维蛋白，观察其凝固时间。【参考值】1618s，超过正常3s以上者为异常。【临床意义】（）TT延长 血浆中肝素类或类肝素物质存在、纤维蛋白原降解产物（FDP）增多、DIC、低（无）纤维蛋白原血症等。（）TT缩短 血样本有微小凝块或Ca2+存在。,4纤维蛋白原（Fg）定量【原理】 用双缩脲比色法及热沉淀比浊法。【参考值】24g/L。【临床意义】（1）Fg减少 原发性纤维蛋白原减少性疾病、继发性纤维蛋白减少性疾病、各种原因引起的肝损害及肺、前列腺手术病人。（2）Fg升高 感染：毒血症、肺炎、轻型肝炎、胆囊炎、肺结核及长期的局部炎症。无菌炎症：肾病综合征、风湿热、恶性肿瘤、风湿性关节炎等。其他：外科手术、月经期及妊娠期可见轻度增高。,
