急性肺血栓栓塞的救治.ppt

1、,( pulmonary thromboembolism PTE ),北京安贞医院 呼吸内科,梁 瑛,急性肺血栓栓塞的救治, 病死率高 致残率高 漏诊率高 误诊率高,急性肺血栓栓塞症（PTE）内科急症, 发病率高： PTE发生率5-14%(国外尸解资料) DVT发生率1(西方国家),住院PTE患者国内资料,邹治鹏 何建国 28年阜外医院肺动脉血栓栓塞症住院患者诊治回顾调查分析（1974-2002年 442例） 蔡柏蔷等;半个世纪北京协和医院基础病因的变迁(1949-2000年 239例) 梁瑛.等住院肺栓塞症患者15年北京安贞医院诊治情况变迁 （1985-1999年 149例）,1985年1月

2、-1999年12月,例,北京安贞医院15年间住院肺栓塞人数及病死例数趋势图,梁瑛中华结核和呼吸杂志2001年 5. 269,实践证明PTE是可以治疗的 大部分是可以治愈的,目前有资料表明经治疗的PTE比未经治疗的患者病死率低5-6倍。 如果诊治及时，方法正确，92%以上的病人可以生存或治愈。但美国每年仍有5-10万死于预后原属良好的PE病。,如何提高抢救成功率, 及时正确诊断是抢救成功的关键 合理选用治疗方法、药物、是成功的保证 规范化 个体化, 规范化进程,大量临床试验（RCT）奠定了规范化基础 国外： FDA、 NHLBI、EUR 、ACCP、 国内：指南相继问世抗凝、溶栓、介入、手术不断

3、完善、不断成熟过程,介入治疗,方法： 借助导管，真空抽吸；电解取栓导管碎栓；高速旋切导管碎栓。 适应证：急性重症伴循环衰竭、休克、甚或昏迷者；溶栓治疗禁忌或无效者；高龄者。 评价：第七届ACCP抗栓与溶栓治疗指南不推荐大多数患者用导管抽吸或粉碎术.进一步探讨中。,腔静脉滤器置入术,目的:预防DVT栓子脱落导致PTE的措施. 指证: 近端肢体DVT伴有抗凝治疗有禁忌或抗凝有明显出血合并症者.充分抗凝,仍有静脉血栓增大或栓塞发生;肺动脉血栓内膜切除术前 评价:可减少肢体近端DVT栓子脱落导致PTE的发生.但滤器对PTE的预防作用被DVT的增加而掩盖;对患者的死亡率也无有益影响;加之滤器并发症,目前

4、保守了对滤器的安装。,手术取栓,方法：体外循环下肺动脉血栓内膜切除术。 适应证：急性肺动脉栓塞，巨大血栓位于主肺动脉或骑跨，在药物难以维持呼吸及血流动力学稳定，甚至出现心源性休克或心脏骤停时;当超声心动图发现右心房或右心室内有血栓时;内科治疗失败或无溶栓条件，动脉造影确诊肺动脉主干及主要分枝巨大栓塞,有严重血流动力学改变的濒危病人; 疗效评估：解决绝症办法之一，手术取栓病死率高，应严格根据本单位条件把握手术适应证。,急性PTE的初始治疗（ACCP）,不推荐大多数患者肺动脉血栓切除术（1C） 建议临床医生不要使用经导管的局部溶栓治疗（1C） 不推荐大多数患者用机械性治疗方法（1C） 对于存在抗凝

5、治疗禁忌症或并发症者及充分抗凝仍血栓复发者，建议腔静脉滤器置入.,溶栓抗凝规范化治疗 （60年代-90年代中期）, 溶栓、抗凝药物的研发 溶栓适应证、禁忌证的论证 溶栓药物、剂量、方法与方案研究 抗凝药物临床使用方法的改进 抗凝药物疗程探讨, 溶栓抗凝药物的研发,纤溶酶原激活剂研发 低分子肝素问世 选择性Xa因子抑制剂的合成,已上市的溶栓药物比较,治疗VTE常用抗凝药物,间接凝血酶抑制剂 肝素与低分子肝素 维生素K拮抗剂 双香豆素类（华法林） 凝血酶抑制剂 重组水蛭素 因子Xa抑制剂 Fondaparinux戊糖, 溶栓抗凝疗效的研究,一. 溶栓加抗凝与单纯抗凝 二.不同药物、不同治疗方法的比

6、较研究 三. 溶栓适应症的研究, 溶栓适应症的研究, 大面积肺栓塞有休克和（或）低血压的患者。大多数禁忌证对大面积APE患者只是相对的. 对血压正常、右心室功能不全的次大面积肺栓塞患者是否应行溶栓治疗尚有争议。 目前对无右心超负荷表现的小面积患者不主 张溶栓治疗。 Eur hear J 2000,试验与结论,肺血再灌注及右心功能改善快;病死率低、致残率低、复发率低;腔V系统内的血块消散彻底、远期预后好,? 溶栓治疗优于单纯抗凝,试验与结论,在PAIMSZ 2研究中 rt-PA/2h 溶栓组血管阻塞减少12%(2h)35%(24h)，虽然好于抗凝组，但7天后，两组血管阻塞减少的程度相似。因考虑到

7、溶栓治疗可能带来的致死性出血，有学者认为对次大面积肺栓塞患者以抗凝治疗为妥。,? 溶栓治疗与单纯抗凝疗效相同,急性PTE的初始治疗（ACCP）,非大块肺栓塞建议短期使用LMWH /UFH（1A）；至少5天，推荐 LMWH 优于UFH （1A） 临床怀疑者:等待检查结果时-LMWH（ 1C +） 对于大多数患者推荐不使用全身溶栓治疗（1A） ； 血液动力学不稳定者建议全身溶栓治疗（2B）-短时法优于长时法（2C）, 溶栓绝对禁忌证：, 活动性胃肠出血 2个月内的颅内出血 、 颅、脊柱手术, 溶栓相对禁忌证,主要指证 ： 10天内的外科大手术、分娩 近期严重胃肠出血 肝肾功能障碍 严重创伤 高血压

8、200/100mmHg,次要指证 ：感染性心内膜炎出血性疾病肝肾疾病妊娠糖尿病出血性视网膜炎, 溶栓治疗方案： -剂量、方法、评估,2 小时溶栓加序贯抗凝法评价,足量纤溶酶中和 2抗纤溶酶（ 2 -AP）等纤溶酶抑制剂而起到溶栓作用 2小时法不仅可使血液中维持有效药物浓度，使足量活化纤溶酶充分作用于血栓内外，而且可最大限度的减少药物与机体抗凝系统的交叉反应作用时间，减少出血的副作用。 临床疗效显著、安全 省时、省力、经济、副作用少。,2 小时溶栓加序贯抗凝法, rt-PA 10 mg 静推后 , 2h 内静点 40-90 mg UK 2万U/Kg 加入 0.9% NS 100ml 中静点2ha

9、. 肝素 13-18U/h /kg(APTT 监测)或低分子 肝素钠钙 /kgml，q12H 57天,。b. 停用肝素前 3 天 , 并用华法令 至少3-6个月或无限期 , (PT 监测 ),溶栓抗凝治疗循证变迁,60年代 - 90年代时间窗 5天 14 天 14-30天方法 抗凝 抗凝/溶栓 溶栓续贯抗凝途径 肺A导管 周围V 周围V方案 持续 冲击 2小时方式 局部 全身 局部/ 全身, 肝素抗凝治疗进展共识,APTT监测 (正常对照1.5-2.5倍) 早达标、早稳态 极为重要 肝素静脉持续滴注 优于间歇法 Raschke依据体重静脉持续滴注肝素抗凝 低分子肝素疗效临床应用, 肝素抗凝方法

10、 根据体重调整静点肝素用量表(Raschke表),APTT(秒) 剂量调整U/Kg/h 其他措施 下次APTT间隔(h) _90(3正常平均值) -3 停药1小时 6 _ 负荷剂量：80u/Kg ；维持量18u/Kg/h（Q6h测APTT一次）,低分子肝素与肝素, 低分子肝素 (LMWH)生物利用度高、半衰期长（3-6-20）。使用简便、 对血小板影响小、出血副作用轻，勿需监测。但肾衰患者不宜用。过量导致出血时拮抗药疗效不能肯定。价格高。 肝素 (UFH) 起效迅速、作用强大；其抗凝活性的消除与剂量有关；需APTT监测，持续应用有发生血栓的危险。肝素诱导的血小板减少症（HIT）骨质疏松,华法令

11、 阻止维生素K依赖的部分凝血因子羧化 口服有效、作用时间长起效慢（36-48h)、不易控制，且宜受药物、食物相互作用影响。妊娠妇女前三个月和最后6周致畸作用。 重组水蛭素-凝血酶抑制剂适用于血小板减少症者 戊糖-fondaparinux等因子Xa抑制剂凝血酶抑制剂,其他抗凝药物,个体化进程,第七届ACCP抗栓与溶栓治疗指南500条细化分级治疗建议血栓防治领域全方位的最新进展是个体化进程的里程碑,体 会,诱发因素不同（创伤、凝血机制障碍、制动） 个人基础状况不同：年龄；血管致密性、弹性；肝肾功能；基础病；是否处于特殊时期（妊娠、经期、术前、术后）治疗前特殊病史 栓堵程度不同 操作者单位条件不同

12、患者家庭条件及接受力不同, 个体化治疗的必要性,体 会, 溶栓治疗成功的关键 了解影响血管的再通率的主要因素,PTE危险分层,依据栓堵面积大面积、非大面积 依据心功能状态血液动力学稳定、不稳定 依据临床分型猝 死 型、急 性 肺 心 病 型、肺 梗 塞 型、复 发性 肺 栓 塞 依据栓塞时间急性、慢性,1. 渡 过 危 急 期2. 缩 小 或 消 除 血 栓3. 缓 解 心 肺 功 能 紊 乱4. 防 止 复 发5. 提 高 远 期 生 活 质 量 近期疗效 远期生活质量,明确 治疗目的,溶栓疗法血栓迅速溶解、恢复再灌注 出血发生率3-30%颅内出血1.2-1.6%,评估溶栓治疗的获益与风险,

13、体内血栓形成/纤溶-动态调控,纤溶活化 亢进 出血 抗纤溶治疗 止血过度缺陷 血栓出血 缺陷 不当 过度纤溶抑制 亢进 血栓 溶栓治疗 血栓溶解,了解血栓栓塞基本抢救流程,肝素静脉注射、低分子肝素；止痛剂转ICU 改善氧合状况氧疗（面罩 / 导管） 血压下降小心输液，异丙肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素、 有溶栓治疗适应证 rt-PA、 UK、 SK， 后续贯肝素治疗 有溶栓治疗禁忌证考虑安置下腔静脉滤器,导管介入、手术取栓。,遵守溶栓治疗、护理常规,心理护理（患者、家属）患者基础状态检查；穿刺部位加压包扎；留置套管针；血型+交叉配血、 动脉血气（未吸氧） 凝血四项 密切观察、及时处理 卧床2-

14、3周、预防并发症；血凝监测、调整剂量,溶栓前：溶栓中： 溶栓后：,出血并发症的处理原则,小量出血：体表局部压迫；纱布、油纱填塞 中量出血：密切观察；必要时停止溶栓。 大量出血：氨基乙酸、鱼精旦白、VitK3等；输新鲜干冻血浆、血小板及红细胞；手术止血； 颅内出血：停止溶栓；脑CT；相应处理请相应科室会诊, 肝素计算方法改进 根据体重调整静点肝素用量表(Raschke表),APTT(秒) 剂量调整U/Kg/h 其他措施 下次APTT间隔(h) _90(3正常平均值) -3 停药1小时 6 _ 负荷剂量：80u/Kg ；维持量18u/Kg/h（Q6h测APTT一次）,负荷量 静推剂量 体重kg 肝

15、素u 2毫升/支75 6000 1.0,肝素初始负荷量用法(80u/kg),中华结核和呼吸杂志2003，2. 753,依据体重调整持续静点肝素用量快速查找表（25u/ml）22 u/kg/h 20u/kg/h 18u/kg/h 16u/kg/h15u/kg/h 体重(kg) u (ml) u (ml) u (ml) u (ml) u (ml)75 1650(66) 1500(60) 1350(54) 1200(48) 1125(45) APTT 90秒 初始剂量：80 IU/Kg 负荷维持静点：18U/Kg/h, 华法林抗凝方法（ACCP）,起始适宜剂量:5-10mg/d5mg(高龄、衰弱心衰

16、、肝衰) INR监测频率:服药后2-3天开始治疗剂量不稳定者治疗剂量稳定者4w,药物调整处理 INR359 无出血 停/ VitK1有出血 停/VitK1静脉/补充凝血因子, 急性PTE口服华法林疗程（ACCP） （INR范围2.0-3.0）,至少3个月：一过性（可逆性）危险因素导致 (1A) 至少6-12个月：首发特发性PTE (1A)；抗凝血酶、蛋白C、蛋白S缺乏(1A ) 推荐12个月: 抗磷脂抗体阳性(1C+)血栓形成倾向因素大于2个以上者(1C+) 推荐无限期抗凝：首发特发性PTE（可考虑2A）；首发特发性PTE合并癌症（LMWH3-6月1A）直至癌治愈(1C)抗磷脂抗体阳性(2C)

17、 建议无限期抗凝治疗： 特发性PTE发生两次以上性PTE(2A)抗磷脂抗体阳性(2C)血栓形成倾向因素大于2个以上者(2C),有关溶栓抗凝治疗临床体会,治疗前病史询问 与家属沟通技巧 审慎选择抢救方法，作好发生意外的思想、抢救准备（因人而异，考虑各种治疗方法的适应症、禁忌症、 并发症及家属承受力)考虑实施 操作的可行性疗程 ：因病而异；时机：寻找最佳实施时机） 肝素抗凝剂量调整灵活 肝素初始剂量的选择 初始剂量13-18U/kg/h？ 华法林抗凝达标技巧增减幅度、负荷量达标时间对需求量的估测,PTE 处理不同、预后悬殊,检查 快捷 绿色通道 抢救 熟练 准备充分 方案 成功 因人而异 步序 灵

18、活 因地制宜 医患 理解 换位沟通 团队 协作 科室配合,谢 谢,北京安贞医院 呼吸科,1、血流动力学支持2、呼吸支持改善氧合状况 氧疗（通气 / 插管）,一般处理：,右心功能不全处理,可给予地高辛0.125-0.25mg/d，或西地兰0.2-0.4mg/d。 血管扩张剂（ACEI、 CCB、等），）。 利尿剂，可选用双氢克尿塞、武都力、速尿等。可给予多巴胺2-5g/kg/min（以60kg为例，多巴胺120mg+5%GS48ml，微滴泵入，3.6-7.2ml/h;或多巴胺100mg+5%GS250ml ivgtt ， 6-12drop/min）。 合并低血压休克者(儿茶酚胺类药物)可给予多巴

19、胺5-10g/kg/min甚至更高（以60Kg为例，多巴胺 180mg+5%GS42ml，微滴泵入，6-12ml/h或更高），也可同时应用间羟胺。 心律失常者： 给予相应处理。,阜外医院28年间PTE患者年住院例数变迁,时间 总例数 死亡例数 住院病死率1974-1979年 15 3 0.280年代 73 8 0.1190年代 163 5 0.0312000-2002年 191 11 0.0581990年前住院病死率12.5%(11/88),1990年后4.5%(16/354)邹治鹏 何建国28年阜外医院肺动脉血栓栓塞症住院患者诊治回顾调查分析,时 段 例数 平均年病例数 1949-1982年

20、（33年） 100例 3例 1983-1990年（6年） 25例 4例 1991-1997年（6年） 52例 9例1998-2000年（3年） 62例 21例蔡柏蔷等;半个世纪北京协和医院基础病因的变迁,50年北京协和医院PTE基础病因的变迁 (1949-2000年 239例),肺栓塞病理生理改变,血流动力学改变： 肺A堵塞，肺A压升高；右室扩大；右心衰竭；室间隔左移；心输出量下降；休克呼吸功能改变： 通气血流比例失调；肺血流下降并重新分配；肺泡死腔量增加； 低氧血症 、低碳酸血症。,商品名 离子特性 规格 用法 单日剂量,速避凝 钙盐 0.3ml(3075AxaIU) 86 AxaIU/Kg. q12h. H 70kg) H 低分子肝素钙 钙盐 0.5ml(2500 AxaIU) 0.5ml qd H 0.5ml(5000 AxaIU),注：由于分子量抗Axa活性及剂量不同，不同的低分子肝素不可互相替代，使用时应特别注意遵守相应产品的使用方法。,常用低分子肝素,展 望,介入治疗中DVT的预防 长途旅行PTE预防建议 不建议使用阿斯匹林作为VTE的预防(1B) 血管外科、妇科、泌尿外科、腹腔镜手术、骨科关节手术、神经外科等手术中DVT的预防 不建议使用阿斯匹林作为VTE的预防(1B),