1、超声引导下经皮微波消融治疗原发性甲状旁腺功能亢进症的可行性和安全性Can Liu, MB, Bin Wu, MD, Pintong Huang, MD, Qian Ding, MM, Lei Xiao, MB, Mei Zhang, MB, and Jing Zhou, MD摘要：目的：为了测试微波消融（MWA）对不适合或不愿意接受手术的原发性甲状旁腺功能亢进（pHPT）的患者治疗的可行性，安全性和有效性。材料与方法：对 15 例良性甲状旁腺结节患者行微波消融治疗。治疗前，对超声检查，实验室数据和临床症状进行了评估；治疗后 1 周和 1，3，6 和 12 个月后再次评估；之后每 6 个月到 1
2、2 个月评估。 结果：所有患者均随访 1 年以上，平均随访时间 32.817.9 个月。11 例患者一次就进行了成功的消融， 2 例双侧病变和 2 例残留疾病的患者各进行了两次治疗。 结节完全消失率为17.6%。结节体积、血清甲状旁腺激素（PTH ）和血钙在最后一次随访时较治疗前明显降低（体积，0.39cm 30.69 vs 2.62cm33.32；PTH ，54.5pg/ml24.1 vs 592.5pg/ml 579.1；血钙，2.32 mmolL 0.12 vs 2.93mmol/L0.47；P18 岁，根据国际研讨会关于 pHPT 的建议诊断出pHPT（15），超声引导下穿刺活检（CN
3、B）证实为良性甲状旁腺腺瘤或增生，最大直径5mm 的液体隔离区（图1） 。然后，在超声引导下，定位结节，并划分为多个小的消融单元，并确定最佳的方法，尽量减少热损伤周围的关键结构。 然后将天线沿其最长轴的最佳方向放置到甲状旁腺结节，通过使用“移动消融”技术消融（19 - 21）。天线尖端最初定位在结节的最深部位，之后它被移动到浅部位。在 MW消融过程中，通常使用 40 W 的输出功率。根据回声的变化调节消融功率、时间和天线的位置。如果热量产生的回声水蒸气在一个位点上并没有完全涵盖整个结节，天线的尖端再放置 5 秒。如果天线周围在 510 秒没有形成一个高回声区，消融功率则呈 5W 递增。当靶向性
4、结节所有概念单位变成了短暂的高回声区时终止消融。终止前，患者外周静脉推注2.4 mL SonoVue，外加 10 毫升 NaCl。用超声造影检查诱导性坏死的边界，从而评估是否终止治疗。当超声造影显示无强化时消融终止（图 2）。天线退出过程中将针道消融，防止皮下出血。整个过程中，间歇性询问患者的感觉，以评估其发声的状态。治疗结束后，我们评估了并发症，并观察 30 分钟。如果没有需要住院治疗的并发症，患者即可出院。图 1：来自一个 68 岁的妇女 18 13 9 毫米血供丰富的位于甲状腺右叶的后的甲状旁腺结节的图像。（a）彩色多普勒图像显示密集的外周和腺内血管。消融前，烧蚀结节的主要供血血管。（b
5、）微波天线及高回声线显然在实时超声中是可视化的。（c）之后，彩色多普勒超声显示血管信号显着减少。（d）生理盐水溶液注入周围的甲状旁腺被膜，实现“液体隔离区”（箭头），保护颈部的重要结构（例如，喉返神经内的“危险三角”，颈动脉和颈静脉）避免热损伤。图 2：来自一个 64 岁男性 4228 21 毫米的位于甲状腺右叶后的混合性甲状旁腺结节的图像（a ）。（b，c）消融前后都用超声造影检查。在治疗前，结节的固体成分增加（b），而治疗后结节如右边所示（c）。患者血清 PTH 和钙水平从 707 ngL 和 3.2 mmolL 分别降为 164 ng / L 和 2.36 mmol / L，术后 3天，
6、分别降为 39 ng / L 和 2.49 mmol / L。消融前评估 所有患者均经超声检查，诊断评估，99mTc-甲氧基异丁基异腈显像，实验室检查和临床症状评估。每个结节的体积按 V=ABC / 6 计算（V 是体积，A 是最大的直径，B 和 C 是两个相互垂直的直径）。超声造影对结节的组成进行评估，分为主要是固体（即固体部分80%），主要是囊性（即囊性部分80%）或混合型（即固体部分 20% - 80%）。结节的血管情况分为四个规模，1 分代表无多普勒信号， 2 分代表50% 的信号。超声引导诊断评估是用 16 毫米口径的半自动活检针进行（Precisa；医院服务，波米齐亚，意大利）。实
7、验室检查包括血清 PTH 测定（正常范围 1167 pg/ml），血清钙（正常范围 22.65 mmol/L），磷酸盐的含量（正常范围 0.801.50 mmol/L），以及血小板计数和凝血试验。随访评价 患者在术后 1 周、1、3 、6 和 12 个月，随后每 612 个月以同样的方式接受医疗检查，包括超声检查、血清 PTH、血钙和磷酸盐的测定。访问期间，记录结节的相关症状，副作用和其他并发症（血肿、皮肤灼伤、发热、声音改变，臂丛神经损伤与 Horner 综合征）。如果 PTH 和钙水平仍高或再次增加（ PTH 67 pg/ml 和血钙 2.75 mmol/L），进行第二消融，并在初始治疗后
8、就重新随访。根据随访时正常的 PTH 和血钙标准，并无结核相关症状来定义治疗的成功。体积的减少百分比=（初始体积-最终体积）/初始体积100%。行术后 1 周进行常规锝同位素扫描，评价微波消融的疗效。治疗后声音嘶哑的患者进行纤维喉镜治疗。统计分析 定量变量的值分别表示标准偏差和范围。Wilcoxon 符号秩检验被用来比较消融前以及随访时结节最大直径、体积变化，血管情况和血清 PTH、钙、磷水平。当 P 值小于 0.05 时，差异有统计学意义。所有的分析都是通过 Windows 使用 SPSS 进行（16 版；IBM，Armonk，纽约）。结果 11 例患者一次就成功消融，4 例患者两次成功消融
9、。2 名患者因为颈部两侧的甲状旁腺腺瘤，初始治疗 7 天后，接受第二次消融。消融治疗一次在一侧进行。另 2 例由于甲状旁腺功能亢进复发和肿瘤再生，分别在初始治疗后的 5 个月和 32 个月进行二次微波消融治疗。治疗的平均持续时间为 26.75 分钟6.02（范围，19-40 分钟）。治疗反应和临床结果 消融前和每次随访期间测量甲状旁腺结节的特点。最大直径、体积和结节的血流情况在最后一次随访时较治疗前明显降低（图 3；最大直径，10mm8.72 vs 22.82 mm 8.67；体积，0.39 cm30.69 vs 2.62 cm3 3.32；血管，1.60 0.51 vs 2.8 0.86；所
10、有的比较 P0.01）。结节完全消失率为 17.6%（3/17）。在最后一次随访时，平均体积缩小率 85.9%15.3（范围，78.6% - 100%）。在微波消融前及各随访期血清 PTH 和血钙水平的变化总结在表 1 和表 2。最后一次随访时较治疗前，血清 PTH 和血钙水平明显降低（ PTH，54.5pg/mL24.1 vs 592.5pg/mL579.1；血钙，2.32 mmolL 0.12 vs 2.93mmol/L 0.47；所有的比较 P0.01）。13 例患者 PTH 和血钙水平恢复正常， 99mTc-甲氧基异丁基异腈显像证实消融成功 （图 4）。以上这些，连同结节相关症状如骨痛
11、（5 例）、乏力（ 2 例）、呕吐（3 例）消失显示消融的有效性。最终的治疗有效性为 86.7%（13/15 ）。图 3.（a,b）来自一个 45 岁男性 16 11 9 毫米甲状腺左叶后的甲状旁腺结节的图像。超声检查显示在微波消融前结节体积是 1.191cm3（a）。在消融后最后一次随访，结节的体积下降到 0.126cm3（b）。患者血清 PTH 和钙水平从 1542 ngL 和 2.9 mmolL 分别降低为 24 ng / L 和 2.18 mmol / L。（c，d）来自一个 59 岁女性 14 76 毫米胸骨上窝的混合结节，这是由甲氧基异丁基异腈显像定位的图像。（c，d）超声检查显示
12、在微波消融前结节的体积是 0.307cm3（c）。最后一次随访时，结节消失了（d）。患者血清 PTH 和钙水平从 123 ngL 和 2.7 mmolL 分别下降到 67 ng / L 和 2.23 mmolL。表 2：微波消融前及各随访期血清 PTH 和血钙水平的变化消融前 1 周后 1 月 3 月 6 月最后一次随访体积 (cm3) 2.62 3.32 2.58 2.98 1.69 2.45* 0.97 1.72* 0.58 1.03* 0.39 0.69*PTH (pg/mL) 592.51 579.11 84.57 100.75* 58.2 58.26* 76.23 104.46* 4
13、6.4 26.36* 54.5 24.1*血钙 (mmol/L) 2.93 0.47 2.35 0.09* 2.35 0.07* 2.38 0.10* 2.35 0.07* 2.32 0.12*注意：数值按照平均值标准偏差表示 . P0.01图 4： 99mTc-甲氧基异丁基异腈显像证实甲状旁腺腺瘤经微波治疗后凝固性坏死。（a，b）图像显示消融前在甲状腺右中叶后的甲状旁腺腺瘤的存在（a）。治疗后，后期没有摄取 99mTc，证明术后甲状旁腺腺瘤凝固性坏死（b）。副作用及并发症 治疗耐受性良好。大多数患者在颈部有轻微的热感觉，但没有人要求终止治疗。只有一个病人有声音变化，但这在 3 周内不接受治疗
14、后好转。喉镜评估表明没有声带麻痹。无局部感染、皮肤烧伤或颈部动脉、气管、食管、神经和甲状腺重要结构的损伤。讨论全身麻醉下进行甲状旁腺切除手术仍然是 pHPT 的标准疗法。手术指导已在原发性甲状旁腺功能亢进症国际研讨会上成立，但许多患者不符合这些准则或有禁止手术的合并症（22）。手术治疗的替代方法引起了相当大的兴趣。如今，局部麻醉和微创手术治疗越来越多地用于治疗 pHPT，但微创手术治疗的价值仍有争议（23）。超声引导下经皮无水乙醇注射甲状旁腺腺瘤已被证明对治疗高度选择的 pHPT 患者是有用的（24，25）。然而，由于需要重复治疗，复发率较高，且有副作用，pHPT 经皮无水乙醇注射的使用受到限
15、制（26）。超声引导激光消融可使血清 PTH 和钙的水平暂时减少而无法永久解决甲状旁腺功能亢进。因此，激光消融不能作为治疗 pHPT 的明确的方法（23,27）。其他非手术疗法，如最近提出的射频（RF）消融（28 ）和高强度聚焦超声（26,29 ）。然而，因为只有少数患者被治疗，这些技术的临床经验仍然是有限的。俞等人报道，在复发性和持续性继发性甲状旁腺功能亢进症管理中，微波消融可能是安全和有效的（30）。在这里，我们提供 MW 消融对 pHPT 甲状旁腺结节的处理数据。由于 MW 消融较射频消融有许多潜在的优势，包括更快，更高的温度，相关的电阻抗没有限制，“散热器”相对不敏感，更大的消融区（3
16、1），微波消融比射频消融可能更适合于消融大的甲状旁腺结节。然而，对于大于 45 毫米的肿瘤，不建议微波消融，因为甲状旁腺腺瘤很少达到这个大小，除非它是恶性的（32）和可能会频繁复发的肿瘤残留。 消融术前需要准确定位甲状旁腺结节。在本研究中为了证实结节的位置，除了常规使用的 99mTc 甲氧基异丁基异腈扫描之外，还运用超声。超声可以检测到大多数的甲状旁腺结节，但偶尔难以区分异位甲状旁腺结节扩大后的淋巴结。在目前的研究中，甲氧基异丁基异腈显像有助于定位最初被解释为淋巴结的异位腺瘤。 99mTc 甲氧基异丁基异腈扫描还帮助我们确定消融的有效性。治疗后，后期没有摄取 99mTc 证实消融成功。 本研究
17、的结果表明，微波消融是可行的，可以减少大多数患者的结节大小、降低血清 PTH 和钙的水平。这些第一次消融几个月后甲状旁腺功能亢进症复发和肿瘤再生的患者，第二次微波消融可以解决大多数结节临床相关问题。众所周知，甲状旁腺细胞有生长和复制的能力（33）。消融后一些甲状旁腺腺瘤细胞的持续存在可能导致疗效不理想，需要更多的治疗。因此，以防止边缘再生，完全消融甲状旁腺结节周围是重要的。移动消融，血管蒂消融，水分离技术被认为是防止边缘再生的合适的方法。这些技术也被认为是减少潜在并发症的手段。他们先前已被用于良性甲状腺结节的微波消融治疗，所以我们将它们应用于甲状旁腺结节的治疗。 为了优化疗效，并尽量减少并发症
18、，移动消融技术得到发展。Baek 等人（1921 ）表明，移动消融技术对无明显并发症的自主功能性甲状腺结节外围部分的完全消融是有用的。我们应用这项技术在 MW 消融甲状旁腺结节，发现它是可行的。 血管蒂消融治疗受甲状腺手术中甲状旁腺处理的启发。无论是否进行单侧叶切除或全切除术，所有的甲状旁腺组织应保留其原生的血液供应。如果在解剖过程中，一个腺的血流供应被阻断，应再移植，否则患者会有高风险的甲状旁腺功能减退症。这表明，破坏甲状旁腺结节的主要血管供应，可以降低其功能，并增加微波消融治疗的疗效。相反，甲状旁腺腺瘤血管流量增加可能减缓消融对腺瘤组织的热效应而影响其发挥作用（26）。因此，结节主要血管供
19、应应该被消融以增加疗效。最后，在穿刺过程中，它可以防止血肿形成。水分离技术在微波消融甲状腺结节中是非常重要的。良性甲状腺结节的治疗，可以通过“不完全热处理”消融毗邻重要结构防止关键结构的热损伤（16）。然而，这不能用于甲状旁腺结节消融，因为一些甲状旁腺腺瘤细胞术后持续存在可能导致甲状旁腺功能亢进症复发。为了防止复发，其周边应彻底切除，水分离技术可将结节与关键结构分离（17,18）。它可以减轻对周围的关键结构的热效应，防止热损伤。 目前的初步研究中，副作用和并发症发生率较低。只有一个病人出现了声音的变化，但它是临时的，在 3 周内不接受治疗后好转。喉镜评估表明没有声带麻痹。 本研究的局限性是有限
20、的适用性，在大结节，小数量情况和短的随访期内适用。因此，大样本和长期的后续进一步的研究是必要的。此外，超声引导下微波消融可能难以在纵隔异位病灶应用，可能需要替代的指导工具。 总之，微波消融是一种安全有效的治疗甲状旁腺结节的技术。它可以减小腺瘤的大小，降低血清 PTH 和钙的水平，并减轻结节相关症状。虽然外科手术仍然是治疗 pHPT 的金标准，MW 消融可能成为不符合手术标准或拒绝手术的患者的替代方法。致谢这项研究是由国家自然科学基金项目 81000520 和华中科技大学的创新研究基金资助。参考文献：1.Fraser WD.甲状旁腺功能亢进. 柳叶刀 2009; 374：145-158.2.Ri
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