1、 江西省卫生计生委中医药科研课题申请（合同）书上册课题名称： 申请单位： 申请人： 通讯地址： 邮政编码： 电话： 传真： 电子信箱： 申请日期： 计划周期 年 月 日至 年 月 日江西省卫生计生委申请编号计划类别 普通类 重点类研究类别对应项内（）临床中药基础管理备注：立项编号填 表 说 明一、本课题申请（合同）书分上下两册，既作课题申请用，也作科技合同书，申请课题一俟列入计划，即作为合同书由各方签约。二、 江西省卫生计生委中医药科研课题申请书（以下简称申请书）分上、下两册，上册均要填写，根据申请研究领域选择相应的下册填写，并在下册中不得出现申请者的单位、姓名等。不要有单位印章，一旦出现，将
2、取消评审资格。三、 申请书各项内容，应实事求是地逐项认真填写。表达要明确、严谨，字迹要清晰。外来语要同时用原文和中文表达。第一次出现的缩写词须注出全称。如无该项内容请填“无” ，各栏空格不够，均可加页。四、汉字请用国家公布的标准简化汉字，数字请用阿拉伯数字。 申请书请采用 A4 规 格纸张打印双面。五、封面右上角的“申请编号” 栏内填写网上申 报系统自动生成的编号， “立项编 号” 由省 卫生计生委填写， “研究类别”由申请者填写。 “研究类别” 指所申 请的课题 是属中医基础研究、中医临床研究、中药研究、中医管理研究的某一类专项。一、基本情况名称课题总经费 申请经费 匹 配 经 费主题词 申
3、请部门研究工作起止年月 年 月至 年 月研究课题预期研究结果 论文 著作 软件 标准 新技术 新疗法 新药( 报临床 报生产) 新治疗方案 新设备 新器械 其他序号 姓名 身份证号码学位 职称 所在单位课题中的分工 签名总 人数平均年龄 男 女 高级 中级 初级 其他 院士博士后 博士 硕士 学士 其他课题组主要成员序号 单位名称 通讯地址及邮政编码单位性质承担单位二、课题组主要成员情况表第 申请人 姓名 性别 职务 联系电话所承担的任务 电子信箱外语语种 熟练程度 精通 熟练 良好 一般 无主要工作简历正在承担的其他科研项目（请列明任务来源、课题名称、研究起止年月、本人在该课题中承担的任务和
4、分工）以往研究工作成果（论文、著作目录及获学术奖励或已经研究开发的上市新药、获得的专利等情况）1、与本课题相关的研究成果2、其他领域的研究成果（前三位课题组成员均需填写）三、保证与审核课题组承诺：我代表全体课题组成员保证所填报的内容和提供的材料是真实的、没有虚假。如获资助，我们将严格执行有关科研管理规定，以科学态度严肃认真开展工作、保证研究工作时间，履行合同义务，按时报送有关材料。代表人：课题组第一申请人：（签字） 年 月 日申请课题牵头单位审核意见（就是否同意申请提出明确意见，并对申请人学风做出评价）本单位保证在本课题获得资助后做到以下几点（在方框中划“” ）：严格遵守科研基金使用及管理的有
5、关规定；提供本课题实施过程中所需人力、物力和工作时间等条件的支持；督促本单位科管部门及课题组按时报送有关材料；愿意匹配 50%或以上的研究经费。 （本单位 其他单位 企业）单位（公章） 单位法人（签章） 年 月 日合作单位审核意见（同上）第 1 合作单位（公章） 第 2 合作单位（公章） 第 3 合作单位（公章）负责人（签章） 负责人（签章） 负责人（签章）年 月 日 年 月 日 年 月 日设区市卫生计生委中医药主管部门、申请单位主管部门审核意见（请将对本课题填报内容和提供的材料的真实性、经费匹配情况、课题的学术水平等签署意见）部门或单位（公章） 负责人（签章） 年 月 日四、评审与审批意见专
6、家评审意见：（省卫生计生委组织专家评审意见）专家组负责人（签名）：年 月 日五、江西省卫生计生委中医药课题合同书本课题经省卫生计生委批准列入 年度江西省卫生计生委中医药科研计划，补助经费 元。为此签约各方特签订如下合同条款：1甲方支持的课题补助经费属一次性支持，原则上不再追加。如甲方支持的课题经费不足，丙方可在本单位科技经费中予以补充，并在其它方面大力支持课题工作，保证按计划要求执行课题任务。2本课题工作内容以课题申请书为准（专家论证提出修改意见则由乙方和甲方在本合同签订之前确认修改方案，并按此执行） 。3对全年的合同执行情况，乙方必须于当年十二月底前向丙方提交执行情况年度报告并协助甲方对项目
7、执行情况进行抽查。4项目完成后，乙方必须按合同规定的内容向甲方提出结题工作报告，并提交完整的技术报告。5有经济效益的项目实行科技经费有偿使用，偿还办法按省卫生计生委有关科技规定执行。成果的技术贸易应由课题承担单位会同委中医药处共同进行。6甲方中途无故撤销或不履行合同时，所拨经费和物质不得追回，并承担善后处理所发生的费用。乙方因故撤销合同，或并非因不可抗拒的客观原因，而因主观原因（如挪用科技经费、违法渎职等）致无法执行合同时，甲方有权视不同情况部分或全部追回其所拨经费和物资。7项目经费在甲方下达课题立项通知后统一拨付到项目承担单位。课题负责人应按照科技经费使用的有关规定合理使用，项目承担单位应按
8、照财务制度，做好项目经费的管理，保证专款专用。如经审计，违反经费管理的有关规定将对项目承担单位及课题负责人一并追究责任。8丙方应监督并保证合同的执行，协调合同执行过程中出现问题。9本合同文本一式三份，分存甲方、乙方、丙方。10本合同一经签订，甲乙双方均应负合同的法律责任。在执行过程中发生争议时，由签订合同的甲乙双方的上级领导协商解决。如仍有争议，则提交有关司法机关仲裁或裁决。11乙方对秘密资料负有保密责任，对外发表论文不得引用未经批准的数据和内容，科技成果属国家所有。12其它。签订合同各方委托单位：省卫生计生委（甲方）年 月 日（盖章）课题主要负责人： （乙方）课题组前三申请人签名： 年 月
9、日（单位盖章）课题牵头（承担）单位： （丙方）单位负责人：年 月 日（盖章）六、附件目录1、查新检索报告（或专利检索报告）2、与本课题相关的以往研究工作资料（复印件）3、实验动物及其设施合格证（复印件）1212江西省卫生计生委中医药科研基金课题申请书（合同书）（下册）研究类别：（例：中医临床研究）课题名称：申请日期：江西省卫生计生委1313一、研究目标、设计方案 1、拟解决的问题及研究目标（限 60 字以内）2、研究思路（工作假说）3、研究方法、技术路线、设计方案（页面不敷，可加页。注明 2-X）1414二、研究基础、可行性论证1、与本课题相关的以往研究工作摘要（只需列明题目、发表论文出处、第
10、几完成单位、研究内容论点和创新点摘要。对应的详细资料需按要求纳入上册附件中）2、本课题将使用的主要科研设备、仪器、试剂、 、药物、实验动物等条件名称 规格 产地生产商 操作部门 备注3、本研究特色、创新点及可行性分析1515（页面不敷，可加页。注明 3-X）1616三、实施计划、考核指标 总经费： 元时间安排 分期目标 考核指标 经费预算其他说明注：时间安排以月为单位 (页面不敷，可加页。注明 4-X)17四、经费预算分类细目科目 细目 规格 数量 单价 经费预算 备注科研业务费1、调研2、学术交流及发表论文3、查新检索4、业务资料印刷5、专业软件6、其他消耗性实验材料费1、实验动物2、实验动物饲料3、试剂4、消耗性实验用品（如玻璃器皿等）5、其他消耗性临床材料费1、临床检验2、医院制剂3、临床观察4、其他仪器设备使用费科研协作费总 经 费其 他元年（第一年） 年（第二年） 年（第三年） 年（第四年）经费使用年度计划（百分比） % % % %（页面不敷，可加页 5-X）18五、课题主要研究人员情况：（包括课题负责人情况，其人员排列序号应与上册中完全一致） 。序号 年龄 学历 学位、职称 所学专长 技术专长19六、与本课题相关的国内外研究进展背景材料（页面不敷，可加页 6-X）20七、课题检索证明：由有关信息检索部门提供。
