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住院病人临时离院告知书.doc

上传人:精品资料 文档编号:10176392 上传时间:2019-10-16 格式:DOC 页数:1 大小:15.27KB
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住院病人临时离院告知书尊敬的患者:您好!您入住医院后,为防止意外发生,我院规定患者和陪护人员在患者住院期间,不得离开医院,希望您们能自觉遵守医院的制度。因您或陪护人员离开医院,有出现病情变化、复发、加重、迷失、甚至发生意外伤害等危及生命的情况发生。另外,医院对您临时离院的事实将如实记录 ,您可能因此丧失保险理赔,合作医疗补偿资格或有其他损失。当您或陪护人员在住院期间有事必须临时离开医院时,要清楚以上因离院而产生的风险和责任,并自愿对此行为负责。请务必找病房值班医生或护士办理好签字手续,并在返院时第一时间告知值班医生或护士。谢谢您的合作。患者(或亲属)签名: 谈话护士或医生签名:年 月 日 年 月 日 我是贵院 科住院患者(或亲属)在住院期间必须(一次或数次)临时离开医院。我(们)已经清楚医院的制度,医院也告知我(们)承担离院风险及相关责任,但我(们)有事必须离开医院,离院的这段时间,医患合作关系暂时终止。因离院行为而导致的任何意外及一切责任后果,均由我(们)自己负责,与贵院无关。特此申明、承诺。患者(或亲属)签名: 谈话护士或医生签名:年 月 日 年 月 日离院时间患者(或亲属)签名谈话护士(或医生)签名:返院时间患者(或亲属)签名谈话护士(或医生)签名:

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