1、 患者入院介绍及护理评估记录单 评估时间：科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 入院时间 年 月 日 主诉 入院诊断 入院方式： 步行 扶行 轮椅 平车 其他 紧急联系人：姓名 关系 电话 过敏史： 无 有 心理状况 焦虑 恐惧 其他 皮肤/粘膜情况：完整 水肿 发绀 皮疹 出血点 压疮（、IV）其他 水肿性质：凹陷性 非凹陷性 其他： 食欲：正常 下降 亢进 饮食：普食 半流 流质 禁食 治疗饮食（低盐 低脂 低胆固醇 低糖 高蛋白） 睡眠：正常 入睡困难 易醒 失眠 辅助药物 无 有 药物名称： 意识：清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 GCS 分瞳孔：左侧 mm 光反射：存在 消
2、失 右侧 mm 光反射：存在 消失 小便：正常 失禁 尿频 保留尿管 其他 大便：正常 腹泻 便秘 其他 生活能力：自理 协助 （ 进食 个人卫生 入厕 ） 不能自理 语言表达：清楚 含糊 失语管路：无 有 造口：无 有 生活习惯： 吸烟：无 有 支/天； 嗜酒：无 有 两/天 药物依赖/吸毒： 无 有 既往病史： 家族史： 手术史：无 有 生命体征： T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 体重： Kg危险因素评估：压疮评估：院外压疮（I 级 一处 两处以上 II 级 一处 两处以上 III 级 一处 两处以上 IV 级 一处 两处以上 患者来自 家中 他院 养老院 其他 ）目前压疮风险评估： 分 跌倒/坠床风险评估： 分 导管风险评估： 分 疼痛：无 有 得分 分（评估方式：数字评分 面部表情 主诉疼痛程度）肌力评估：正常 异常： 左上肢 级 左下肢 级 右上肢 级 右下肢 级入院宣教内容：护士站 医生工作站 洗漱间 厕所 开水间 床档使用 呼叫器 床头灯物品橱 作息制度 安全通道 陪探视制度 房间物品摆放 财产安全 饮食指导 防跌倒 防坠床 防烫伤 禁止使用电器 责任护士 主管医生 护士长 您住院期间请保管好自己的贵重物品，不能擅自离院，如执意或擅自离院，出现问题后果自负！患者/家属 宣教护士签名 护士长签名
