1、门 （ 急 ） 诊 病 历 书 写 要 求 及 格 式一 、 门 （ 急 ） 诊 病 历 的 书 写 要 求（ 一 ） 门 （ 急 ） 诊 病 历 内 容 包 括 ： 门 （ 急 ） 诊 病 历 首 页 （ 门 （ 急 ） 诊 手 册 封面 ） 、 病 历 记 录 、 化 验 单 （ 检 验 报 告 ） 、 医 学 影 像 检 查 资 料 等 。 门 （ 急 ） 诊 病 历 。1、 门 （ 急 ） 诊 病 历 首 页 ： 包 括 患 者 姓 名 、 性 别 、 出 生 年 月 日 、 民 族 、 婚 姻状 况 、 职 业 、 工 作 单 位 、 住 址 、 药 物 过 敏 史 等 项 目 。2
2、、 门 诊 手 册 封 面 内 容 应 当 包 括 患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 工 作 单 位 或 住 址 、药 物 过 敏 史 等 项 目 。（ 二 ） 门 （ 急 ） 诊 病 历 记 录 应 当 由 接 诊 医 师 在 患 者 就 诊 时 及 时 完 成 。 急 诊 病历 书 写 就 诊 时 间 应 当 具 体 到 分 钟 。（ 三 ） 门 （ 急 ） 诊 病 历 应 标 注 页 码 。 书 写 门 （ 急 ） 诊 病 历 书 写 应 当 使 用 蓝 黑墨 水 、 碳 素 墨 水 ， 需 复 写 的 病 历 资 料 可 以 使 用 蓝 或 黑 色 油 水 的 圆 珠 笔 。
3、 计 算 机 打印 的 病 历 应 当 符 合 病 历 保 存 的 要 求 。（ 四 ） 门 （ 急 ） 诊 病 历 记 录 分 为 初 诊 病 历 记 录 和 复 诊 病 历 记 录 。1、 初 诊 病 历 记 录 ： 书 写 内 容 应 当 包 括 就 诊 时 间 、 科 别 、 主 诉 、 现 病 史 、 既往 史 ， 阳 性 体 征 、 必 要 的 阴 性 体 征 和 辅 助 检 查 结 果 ， 诊 断 及 治 疗 意 见 和 医 师 签 名等 。 (1)时 间 ： 按 24小 时 制 ,一 般 患 者 记 录 到 日 ， 急 危 重 症 患 者 记 录 到 分 钟 。(2)主 诉 :
4、 扼 要 记 录 患 者 就 诊 的 主 要 症 状 及 持 续 时 间 。(3)现 病 史 : 确 切 记 录 病 人 此 次 就 诊 的 主 要 病 史 ,要 重 点 突 出 （ 包 括 本 次 患 病的 起 病 日 期 、 主 要 症 状 、 他 院 诊 治 情 况 及 疗 效 等 ） 。(4)既 往 史 、 个 人 史 、 家 族 史 :简 要 叙 述 与 本 次 疾 病 有 关 的 病 史 。(5)体 格 检 查 : 一 般 情 况 ， 重 点 记 录 阳 性 体 征 及 有 助 于 鉴 别 诊 断 的 阴 性 体 征 。(6)诊 断 或 初 步 诊 断 ： 如 暂 不 能 明 确
5、， 可 在 病 名 后 标 注 “ ？ ”(7)治 疗 意 见 :包 括 进 一 步 检 查 措 施 或 建 议 ， 辅 助 检 查 结 果 ； 所 用 药 品(药 品 名 称 、 剂 量 、 用 法 等 )； 出 具 的 诊 断 证 明 书 等 其 它 医 疗 证 明 情 况 ； 向患 者 交 待 的 注 意 事 项 (生 活 饮 食 注 意 点 ， 休 息 方 式 与 期 限 ， 用 药 方 法 及 疗 程 ， 预约 下 次 门 诊 日 期 ， 随 访 要 求 等 )。 须 向 患 者 或 家 属 交 待 的 病 情 及 有 关 注 意 事 项应 记 录 在 病 历 上 或 者 签 署 知
6、 情 同 意 书 。 对 患 者 需 做 手 术 、 特 殊 检 查 （ 治 疗 ） 时 ，应 请 患 者 及 家 属 知 情 同 意 后 在 病 历 上 注 明 意 见 (或 填 写 有 关 知 情 同 意 书 )并 签 名 ，如 “ 同 意 手 术 治 疗 ” 或 “ 选 择 保 守 治 疗 ， 拒 绝 手 术 治 疗 ” 等（ 8） 医 师 签 名 ： 能 辨 认 的 全 名 。2、 复 诊 病 历 记 录 书 写 内 容 应 当 包 括 就 诊 时 间 、 科 别 、 主 诉 、 病 史 、 必 要 的体 格 检 查 和 辅 助 检 查 结 果 、 诊 断 、 治 疗 处 理 意 见
7、和 医 师 签 名 等 。（ 1） 主 诉 及 简 要 病 史 ： 对 同 专 业 组 、 诊 断 明 确 且 此 次 就 诊 为 复 诊 的 病 历 ,可在 主 诉 的 位 置 写 “ 病 史 同 前 ” 。 现 病 史 重 点 记 录 上 次 就 诊 后 的 病 情 变 化 情 况 、 药物 使 用 与 其 他 治 疗 效 果 ， 有 无 药 物 反 应 ， 有 否 新 的 症 状 出 现 等 。（ 2） 体 格 检 查 : 重 点 检 查 上 次 所 发 现 的 阳 性 体 征 及 其 变 化 过 程 ， 并 记 录 新发 现 的 体 征 。（ 3） 辅 助 检 查 结 果 : 对 上
8、次 做 的 辅 助 检 查 报 告 结 果 加 以 记 录 。（ 4） 诊 断 : 无 变 化 者 可 写 “ 同 上 ” 或 不 写 ， 改 变 者 应 写 新 的 诊 断 。（ 5） 治 疗 处 理 意 见 及 医 师 签 名 ： 同 初 诊 。（ 五 ） 患 者 每 次 就 诊 均 应 书 写 门 诊 记 录 。 第 一 次 在 某 科 就 诊 按 初 诊 病 历 记 录要 求 ； 随 诊 、 复 诊 、 取 药 的 门 诊 记 录 按 复 诊 病 历 记 录 要 求（ 六 ） 门 （ 急 ） 诊 患 者 的 化 验 单 （ 检 验 报 告 ） 、 医 学 影 像 检 查 资 料 等 在
9、 检 查结 果 出 具 后 24小 时 内 归 入 门 诊 病 历 档 案 。（ 七 ） 法 定 传 染 病 ， 应 注 明 疫 情 报 告 情 况 。（ 八 ） 门 诊 病 人 如 三 次 不 能 确 诊 者 ， 经 治 医 生 应 提 出 门 诊 会 诊 ， 或 收 入 住 院诊 治 ， 尽 快 解 决 诊 断 与 治 疗 的 问 题 。 凡 请 示 上 级 医 师 的 事 项 、 上 级 医 师 的 诊 查 过程 或 指 示 ， 均 应 记 录 在 门 诊 病 历 中 。二 、 门 （ 急 ） 诊 病 历 格 式(一 ) 门 （ 急 ） 诊 病 历 首 页 格 式患 者 姓 名 性 别
10、年 龄民 族 职 业 婚 姻工 作 单 位 或 住 址药 物 过 敏 史(二 ) 门 （ 急 ） 诊 初 诊 病 历 记 录 格 式就 诊 时 间 、 科 别 、主 诉 ：现 病 史 ：既 往 史 ：阳 性 体 征 ：必 要 的 阴 性 体 征 和 辅 助 检 查 结 果 ：诊 断 ：治 疗 意 见 ：医 师 签 名（ 三 ） 门 （ 急 ） 诊 复 诊 病 历 记 录 格 式就 诊 时 间 、 科 别主 诉 ：病 史 ：必 要 的 体 格 检 查 和 辅 助 检 查 结 果 ：诊 断 ：治 疗 处 理 意 见 ：医 师 签 名 ：三 、 门 （ 急 ） 诊 病 历 示 例(一 ) 门 （ 急
11、 ） 诊 病 历 首 页 （ 门 诊 手 册 封 面 ） 示 例 :姓 名 : 王 性 别 : 男 年 龄 : 26岁民 族 : 汉 职 业 : 工 人 婚 姻 : 已 婚工 作 单 位 或 住 址 : 泰 安 丝 绸 厂 ， 泰 安 市 文 化 路 178号药 物 过 敏 史 : 无(二 ) 门 （ 急 ） 诊 初 诊 病 历 示 例 ：2010-03-09， 9： 20 内 科劳 累 后 心 慌 气 短 8年 ， 尿 少 ， 浮 肿 10天 。8年 来 经 常 在 劳 累 后 出 现 心 慌 气 短 ， 休 息 后 可 好 转 ， 伴 有 头 晕 乏 力 ， 易 感 冒 。10天 前 感
12、冒 后 咽 痛 ， 持 续 低 热 ， 呼 吸 困 难 ， 需 高 枕 卧 位 ， 并 有 下 肢 浮 肿 ， 尿 少 等 。曾 按 “ 感 冒 ” 治 疗 无 效 ， 未 用 过 洋 地 黄 类 药 物 。无 高 血 压 、 气 管 炎 等 病 史 。T37.4 ， P86次 /分 ， R24次 /分 ， BP100/80mmHg。 呼 吸 急 促 ， 口 唇 轻 度 紫 绀 。咽 充 血 ， 双 侧 扁 桃 体 肿 大 ， 无 脓 栓 。 坐 位 颈 静 脉 充 盈 。 两 肺 底 有 少 量 细 小 水泡 音 。 心 界 向 左 扩 大 ， 心 率 140次 /分 ， 心 律 绝 对 不
13、 整 ， P2 A2 ， S2分 裂 ， 心 尖部 有 4/6收 缩 期 杂 音 ， 向 左 腋 下 传 导 ， 有 3/6雷 鸣 样 舒 张 中 晚 期 杂 音 。 脉 搏 短 绌 ，86次 /分 。 肝 大 右 肋 下 2cm， 质 韧 、 光 滑 、 边 钝 ， 脾 未 触 及 。 双 下 肢 凹 陷 性 水肿 ， 无 杵 状 指 。 初 步 诊 断 : 风 湿 性 心 瓣 膜 病二 尖 瓣 狭 窄 并 关闭 不 全 心 房 颤 动心 功 能 3级 （ NYHA分 级 ）处 理 : 1.心 电 图 。2.血 WBC+DC， ESR， 肝 功 ， 肾 功 ， 血 生 化 。3.住 院 （
14、患 者 拒 绝 ， 已 向 其 家 属 说 明 病 情 并 请 患 者 签 字 ） 。4.西 地 兰 0.4mg+10%葡 萄 糖 20ml， 静 脉 缓 慢 注 射 (推 15分 钟 ） ， st。5.青 霉 素 G80万 单 位 im q6h 3天 （ 青 霉 素 皮 试 阴 性 后 注 射 ） 。6.地 高 辛 0.25mg po qd 3天 。7.双 氢 克 尿 噻 25mg po bid 3天 。8.10%氯 化 钾 10ml po tid 3天 。9.开 病 假 证 明 3天 ， 3日 后 复 诊 。李 (三 ) 门 诊 复 诊 病 历 示 例 ：2010-03-13， 8： 30
15、 内 科病 史 同 前 。经 上 述 治 疗 后 ， 自 觉 症 状 减 轻 ， 尿 量 增 多 ， 下 肢 浮 肿 减 轻 ， 仍 不 能 平 卧 ， 出汗 多 ， 乏 力 ， 厌 食 。一 般 情 况 同 前 。 心 率 94次 /分 ， 心 律 仍 绝 对 不 整 ， 两 肺 底 湿 罗 音 减 少 。 肝 大右 肋 下 1cm， 两 下 肢 凹 陷 性 水 肿 。血 WBC11x109/L,N 0.78， ESR： 40mm/hECG： 心 房 颤 动 ， V3 u T， 提 示 低 钾 。处 理 ： 住 院 治 疗 初 步 诊 断 ： 同 前王 四 、 急 诊 留 观 记 录急 诊 留 观 记 录 是 急 诊 患 者 因 病 情 需 要 留 院 观 察 期 间 的 记 录 ， 重 点 记 录 观 察 期 间 病情 变 化 和 诊 疗 措 施 ， 记 录 简 明 扼 要 ， 并 注 明 患 者 去 向 。 抢 救 危 重 患 者 时 ， 应 当 书写 抢 救 记 录 。 门 （ 急 ） 诊 抢 救 记 录 书 写 内 容 及 要 求 按 照 住 院 病 历 抢 救 记 录 书 写 内容 及 要 求 执 行 。
