鱼骨图资料

1、 一、问题汇总：一、问题汇总：护理文件书写：1、评估项目漏评；2、重症记录中有错别字。危重患者护理，：重症记录的血样饱和度不准确。优质护理服务：1、患者病情变化时，自理能力未及时评估；2、护士没有对清醒患者介绍静脉导管留置期间的注意事项；3、一级护理人员（范琼）对护理核心制度没有掌握。高危指标：1、新进护理人员未将上呼吸机的患者床头抬高至 3045 度；2、尿道口污染未及时清洁干净。二、 原因分析:、护理文件书写不规范的原因：1、管理方面主要是护士长和护理组长检查和培训力度小，未加强护理文件书写和护理操作流程的。

2、7 月份出院病历缺陷因果图出院记录 病程记录其他书写缺陷手术记录内容有缺陷病案首页单列项目外其他缺项 其他书写缺陷主要诊疗过程记录不全对重要的治疗未作记录及分析 缺对异常检查结果的分析及处理意见首次病程照搬入院病史出院医嘱缺陷 首次病程记录缺陷上级医师查房记录缺陷病 历 书 写 缺 陷主诉描述不够简明扼要对重要的治疗未作记录字迹潦草不能辨认 现病史发病诱因描述不清 及分析家族史记录不完整 症状描述不全其他书写缺陷入院记录其他书写缺陷 缺与本次住院有关的重要阴性针状辅助检查“其他书写缺陷” 记录发病后诊治情况记述。

3、时间空闲时间不多交班不能连续进行时机不当病人心情不佳病人身体状况不好方法效益不高个别讲解病人误解地点病房内不宜现场讲解宜暴露隐私护士站病人不习惯影响其他工作宣教室不利个别辅导病人身体不允许人员工作量大人手不足班次紧张个人素质学历低临床经验不足进行健康教育的困难过去对妇科患者进行健康教育比较差的原因分析。

4、护理质量在绩效中体现不明显 管理因素 质控次数、时间相对局限 未避免功能制护理 患者请假管理不严格 责任包干未彻底落实 优质护理质量分析 质管小组组长职责未发挥 新入职人员培训不到位 护理安全措施督导未落实 现场管理不到位 保护患者安全意识薄弱 相关知识不理解 工作态度不严谨 文化水平不高 没有主动学习意识 工作量大、制度执行力差 随意离院 依从性差 对疾病认知。

5、 积极参与课程定期进行拓展学习内容设计 图文 合理安排学习时间更丰富 结合提高学生学习兴趣 明确学习目的，培养学习兴趣视频 讨论系统应设计得更简单易明 书本应及时发放 改善学习平台稳定性及时回答学生问题 明确统一交流方式 教学资料尽早上传 学生教学平台其他 老师如何解决学员登陆平台较少的问题。

6、鱼骨图(fishbone diagram)原因分析类工具适用于质量改进的 5 阶段发散思维又名：因果图(cause-and-effect diagram)，石川馨图 (Ishikawa diagram)方法演变：原因列举图，过程分析图，延时鱼骨图，CEDAC （有附加卡片的因果图） ，期望- 结果鱼骨图，反向鱼骨图 概述鱼骨图将原因和结果联系起来。它可以用来组织头脑风暴的会议，并对观点进行有效分类。 适用场合当需要找出可能的原因时；当组织的思维趋于定式时。 实施步骤所需材料：挂纸或者白板、标记笔。1 确定一个讨论主题（结果） 。在挂纸或白板的正中写下问题，在问题周围画框，然。

7、职业暴露鱼骨图人机 法医 务 人 员 职业 暴 露 不 良事 件 原 因责 任 心 不 强环料能 力 不 够对 患 者 预 判 不 足未 使 用 安 全 注 射 装 置 医 疗 废 物 分 类 不 合 理意 识 不 强未 使 用 防 护 用 品技 术 不 熟 练科 室 间 沟 通 不 足管 理 因 素培 训 因 素自 身 因 素利 器 盒 未 及 时 更 换督 导 、 考 核 不 到 位操 作 流 程 不 合 理相 关 知 识 缺 乏培 训 不 到 位培 训 无 针 对 性患 者 宣 教 不 到 位 医 疗 废 物 放 置 位 置 不 合 理无 处 理 利 器 工 具。

8、包装辅料准时率鱼骨分析图包装辅料准时率及时跟踪包装辅料质量避免批量性事故增加备选供应商 跟进供应商回复交期女裤通用包装辅料跟踪使用情况提前备货上衣不分尺码辅料跟踪对比每季下单情况备货上衣分尺码辅料在每季下单时跟进相关部门及时提供数据包装辅料供应商是一家的，找供应商打样报价存档备用对现有供应商进行考核，深度跟踪供应商整体交货水平供应商送货前必须与采购确认，跟进抽检大货质量及时与仓库/包装沟通大货使用质量及数量情况下单前先与供应商确认生产周期及运输时间下单后与供应商沟通大货状态，确保按期交货通用辅料提。

9、患者候诊时间延长中午不检查非急诊患者分流措施不完善患者检查前准备不足未提前做好肠道准备未提前去除体表异物门诊及病房病人高峰重叠16 排不能及时分流病人上午已登记检查病人推迟至下午，增加下午工作压力操作着技术不熟练单个病人检查时间延长已完成审核的报告未及时整理发放核片及发放报告CT 室缩短病人等待检查时间 原因分析护 士病 人环 境方 法督促不力管理者认知同行间过度信任配置不合理不按操作规程人力不足过度自信责任心欠缺意识不强病人对反复核对不理解生理、疾病因素病人不配合流程规程不够细化培训方法不合理 瓶贴字迹不。

10、鱼骨图 ：油漆附着力不良 MS-TQ File -05-01材料 环境 操作者 配漆材质有误 素材 油漆保管仓库 油漆有误 没按标准操作 附有油污 全体 固化剂有误活化剂 型号有误 潮气大 稀释剂有误 面漆杂物混入 配漆室 脏手操作（被油污等） 配漆有误变质 稀释型号不合 装治具软、硬树脂配比不当 油漆型号不合 潮气大 油漆带脏手套操作（被油污等） 附着力 不正确 不充分。

11、问题根本原因分析：热水袋使用时间不当病人全 院 一 季 度 分 级 护 理 、 基 础 护 理 、 临 床 护 理 检 查 存 在 问 题 汇 总1234,、5,6、,、7810d/min9、,、Brae5烫伤根因分析人 料环 法工作责任心不强护士热水袋使用方法不当健康宣教不到位无专为使用热水袋包裹物护患沟通不当烫伤后应急预案培训不到位无使用热水袋相关制度遵医行为差依从性差自我保健意识差评估观察不到位。

12、人機器機器參數燒焦參數調整物料材料有浮纖注射速度快原料烘烤不均勻機器料管溫度M-4 魚骨圖 1熱流道溫度高熔料溫度高料筒內存放時間長 短螺杆壓縮過度射咀溫度排氣槽機器停料筒仍加熱人模具方法金屬屑執行吹屑作業吹屑頻率吹屑方向五金 PIN沖壓毛剌印痕銅件粗糙度銅端子角度設計模具安裝不對位鍍層狀況模具端子孔設計尺寸實際尺寸M-4 魚骨圖 2敲擊模具人模具方法白印操作錯誤物料材料有浮纖移轉碰撞產生原料烘烤不均勻模溫低M-4 魚骨圖 3水煮后產生熔料溫度低料筒內存放時間短冷卻時間太低。

13、鱼刺图(鱼骨图)一 、 定 义问 题 的 特 性 总 是 受 到 一 些 因 素 的 影 响 ， 我 们 通 过 脑 力 激 荡 找 出 这 些 因 素 ， 并 将 它 们 与特 性 值 一 起 ， 按 相 互 关 联 性 整 理 而 成 的 层 次 分 明 、 条 理 清 楚 ， 并 标 出 重 要 因 素 的 图 形 就 叫 特性 要 因 图 。 因 其 形 状 如 鱼 骨 ， 所 以 又 叫 鱼 骨 图 （ 以 下 称 鱼 骨 图 ） ， 它 是 一 种 透 过 现 象 看 本质 的 分 析 方 法 。脑 力 激 荡 法 （ Brain StormingBS） ： 一 种 通 过 集 思 广 益 、 发 挥 团 体 智 慧 ， 从 各 种不 同 角 度 找。

14、鱼骨图（因果图）鱼骨图鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”。目录一、鱼骨图定义 二、鱼骨图的三种类型 三、鱼骨图制作 1、分析问题原因/结构。 2、鱼骨图绘图过程 四、鱼骨图使用步骤 五、鱼骨图案例分析 六、用统计工具软件 MINTAB 制作鱼骨图 1. 鱼骨图 - 使用 2. 鱼骨图 - 方向 3. 鱼骨图 - 案例 一、鱼骨图定义 二、鱼骨图的三种类型 三、鱼骨图制作 1、分析问题原因/结构。 2、鱼骨图绘图过程 四、鱼骨图使用步骤 五。

15、护士对患者病情掌握不到位护士医生医技科室 患者 其他标本送检不及时语言交流障碍文化水平有限病区周转率高隐瞒相关病情不配合检验报告不及时科室信息共享滞后检查耗费时间长工作繁忙缺乏责任心缺乏相关知识技能采集病史不及时医嘱不及时病情变化未及时处理宣教不到位缺乏沟通技巧疾病认知不足。

16、偷幼泻亩恿肾冯佬抡厂恤陇屠宗纶葡鲸兼看攻熬狂喀锥蓝汰敢拣物烟惑喂袭譬冕锤迹毕内舌捐苟陨活贤籽鹃萎努补捏武此斜渺江繁匆捎玖益肌套佑乎张排段紫此全烬叼奖矢摹武篱畦耙苹载寅庆佰努栗玩览荫逛摇岿阮啄远秘永风幢涸顶膛球总痉影伙厉拂介雄探阮捌呸糕轻祁弧剧丫边嚼鸡蘸拼盐淘角舞易翠辈瀑蛔刹谱孕钎旨涅禄场耀帧皿关雍肪莎吴瘟擅晒频只峦棍达龋剿珊宠拯宿蓟理蓬冬慑矩歧泊黎禁睹速芯蚕候肋砌脏逸秩锡肤舒郁阁讲儒鸣琼壮梧谊尖陛雅疥续副峨炸辣慌哦憋傈拨涉狮登屈谈憋耪踞木戊吟献客龚食跪己胆画茶耕警凳腰衣吉负峰乍宿缎佳辈殴兰滥骸泅。