7 月份出院病历缺陷因果图出院记录 病程记录其他书写缺陷手术记录内容有缺陷病案首页单列项目外其他缺项 其他书写缺陷主要诊疗过程记录不全对重要的治疗未作记录及分析 缺对异常检查结果的分析及处理意见首次病程照搬入院病史出院医嘱缺陷 首次病程记录缺陷上级医师查房记录缺陷病 历 书 写 缺 陷主诉描述不够简明扼要对重要的治疗未作记录字迹潦草不能辨认 现病史发病诱因描述不清 及分析家族史记录不完整 症状描述不全其他书写缺陷入院记录其他书写缺陷 缺与本次住院有关的重要阴性针状辅助检查“其他书写缺陷” 记录发病后诊治情况记述不清 现病史主要疾病发展变化描述不清体格检查缺陷 个人史记录不完整书写基本要求 入院记录
