护理病案分析

1、护理技能大赛病案辅导第一章 循环系统案 例一：冠状动脉粥样硬化性心脏病患者男，65 岁。突然出现原因不明的上腹痛，恶心、呕吐、血压下降。诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。问 题：1、请对该患者列出护理问题？2、针对护理问题写出护理措施？案 例二：心功能不全王女士，39 岁，心脏病史 8 年。因“急性胃肠炎”输液后出现气促、咳嗽、咳白色泡沫痰，查体：心率 120 次/分，两肺底湿性哕音。诊断为左心衰竭，心功能三级。问 题：1、请对该患者列出护理问题？2、针对护理问题写出护理措施？案 例三：高血压李先生，56 岁。发现高血压已 1。

2、综合病案分析病例 1患儿，男，3 岁。因咳嗽、咳痰、气喘 9 天、加重 3 天入院。体格检查：体温 39，脉搏 165 次/min，呼吸 30 次/min。患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。两肺背侧下部可闻及湿性啰音。心率 165 次/min，心音钝，心律齐。实验室检查：血常规：白细胞 24109/L，分类：嗜中性粒细胞 0.83，淋巴细胞0.17。X 线胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。临床诊断：小叶性肺炎、心力衰竭。入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐渐加重，治疗无效死亡。尸检摘要 左右肺下叶背侧实变，切面可见粟粒大散在灰黄*色病灶。有。

3、1、 患者，男性，45 岁。餐后一小时突发上腹部持续性刀割样剧痛，伴恶心，未吐。1 小时后转为右下腹痛，持续约 3 小时后减轻。现因疼痛又加重而入院求治。既往有慢性胃、十二指肠溃疡病史。查体：体温 37.3，脉搏 100 次/分，血压 13.33/10.66kpa，急性痛苦病容，巩膜无黄染，心肺正常。腹部平坦，腹式呼吸消失，全腹压痛、反跳痛、肌紧张明显，以上腹部为甚，肝浊音界缩小，移动性浊音（） ，肠鸣音明显减弱。白细胞12109/L，中性 85。腹部 X 线透视：膈下见游离气体。请问：1）该患者的初步诊断？胃十二指肠溃疡急性穿孔发、急性腹膜炎2。

4、病案 1 患者 男 42 岁 主诉：牙龈出血牙齿松动两年余。病史：两年来，牙龈经常出血，咬东西无力，下前牙松动，偶有牙床肿胀，流脓，经口“消炎药”后症状缓解。近两周来，后牙遇冷热痛。无自发痛、夜间痛。否认全身疾病及家族史。 检查：全口牙龈红肿，点彩消失， 龈乳头退缩，质软。牙石(+)，牙周袋 34mm，探诊出血，可探及龈下牙石，附着丧失 35mm 。下前牙松动度， X 线片显示：全口牙槽骨水平吸收度，牙周膜间隙增宽，个别牙的骨硬板消失。诊断，诊断依据，方法病案 2 患者男，50 岁主诉：牙齿松动伴牙龈出血两年余病史：两年来咬东西。

5、心衰病案分析题（护理）一.（ 心脏内科 ）专科护理病案分析题模版 病案介绍现病史：患者，男，79 岁，因“反复咳嗽、咳痰 1 月余，胸闷气喘十天，加重半小时”入院，患者于一月前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，为白色粘痰，服用抗生素后咳嗽、咳痰不缓解，10 天前患者因牙痛在当地卫生所行输液治疗（每日 350ml 盐水），患者逐渐出现胸闷、气喘、心悸，咳嗽、咳痰加重，为白色粘痰，并伴有双下肢水肿加重，开始出现夜间阵发性呼吸困难，今晨 6 点患者睡眠中突发胸闷气喘，不能平卧，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，为进一步诊断治疗，到我院就诊。。

6、病案分析男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。评分要点：(总分100分)一、诊断及诊断依据(40分)( 一) 诊断 右髋关节后脱位( 二) 诊断依据1. 典型的受伤机制 2.大粗隆上移 3.典型的右。

7、护理病案讨论资料患者 何某某 51 岁 汉族 初中文化 11 床 住院号201403157 因反复咳嗽、咳血伴气促 20 余年，加重半年于2014 年 11 月 18 日入院，曾到当地医院多次就诊就诊，行 X线检查提示:1、左侧肺大疱，2、双侧陈旧性肺结核，住院治疗，给予胸腔穿刺术，抽出大量气体，症状好转后出院。多年来反复发作，为求手术治疗。到我院就诊，门诊以“左侧肺大疱”（肺压缩 60%）收住我科。患者自患病来以精神、睡眠可，饮食正常，二便正常。护理查体：查体：T:36.7 , P：122 次/分， R：23次/分，Bp:110/60mmHg , SPO2:70%，发育正常，营养优良。

8、护理病案讨论日期：2015 年 月 日 时间 16：30地点：产一科二病区会议室主持人 ：张小芹主管护师（护士长）主题：主讲人：郭薇、记录人：王磊清参加人员：主管护师：张小芹护 师：吴霞、雷洁萍护 士：郭微、梁丽娟、高海婷、王丹、韩丹、齐欢、王清清、王红娟、刘娜、 田苗、艾彩瑞、周责贤、陈瑶瑶、鲁金、张凤鸽、晁味味、侯宇梅、马攀、王磊清、王宏那、王鑫、葛婷、刘娇、侯莉、刘彬彬、窦萌内容记录：一、 主持人发言：1、介绍病例讨论目的二、责任护士汇报病史：1、 简要病史：一般资料：床号：0217 患者姓名：马华辉 性别：女 年龄。

9、病人入院评估表科别 肝胆外科 病室 9 床号 32 住院号 D679645 一、 一般资料姓名 黄柏添 性别 男 年龄 73 民族 汉 职业其它 籍贯 广东 婚姻状况 已婚 文化程度 中学医疗费用支付方式 社会基本医疗保险 家庭地址 广州市南岸铁路边街11号206房入院时间：2012-8-27 入院方式：平车入院诊断：右侧腹股沟疝入院原因（主诉+简要现病史）：主诉：发现右侧腹股沟区可复性包块半天现病史：半天前无明显诱因发现右侧腹股沟区有一包块，约鸡蛋大小。长时间站立或咳嗽时明显，用手辅助回纳。既往病史：有高血压病史多年，坚持药物治疗，血压控制可；2。

10、病案分析 1男性，29 岁，淋雨后寒战、高热 2 天，偶有咳嗽，咳少量铁锈色痰。今起病情加重，测体温为 39.5，呼吸 26 次/分，脉搏 110 次/分，血压 90/60mmHg,急性病容，精神萎靡，拟“肺炎”急诊收住入院。请回答：（1）护士应该监测病人那些指征？（2）应采取哪些护理措施？答：（1） 需要监测病人的体温、呼吸、脉搏、血压、神志、尿量（2）安置病人仰卧中凹位，头胸抬高 20，下肢抬高 30，减少搬动，注意保暖；高流量吸氧（46L/min） ； 尽快建立两条静脉通道，遵医嘱第一条静脉扩容、抗生素、糖皮质激素等药物；另一条静脉通道补碱、。

11、病 案 分 析,怀化医学高等专科学校 护理系,1、患儿4岁，2月13日急起畏寒、高热、头痛、呕吐3小时。体查：T40，神志模糊，四肢躯干皮肤有淤点、淤斑，颈软，脑膜刺激征阴性，血象：WBC 15.0109/L，N 0.95，L 0.05。次日头痛加剧，频繁呕吐，体查：颈部抵抗，克氏征阳性，腰椎穿刺脑脊液检查：蛋白质0.48g/L（0.2-0.4），氯化物100mmol/L（111-123）,糖1.78mmol/L（3.1-4.5）。,问题： 1、主要的医疗诊断。 2、主要的护理诊断。,3、该患儿疑为中枢神经系统感染 但不作腰椎穿刺检查，其原因是考虑 A、患儿年龄小，不合作 B、可以确诊，不必要。

12、1外科女性，72 岁，左半结肠切除术后第 4 天，禁食，胃 肠减压，治疗除使用抗生素外仅每天补液 1500ml。体检：T38.5 ；P100 次/分钟； R24 次/ 分钟；BP90/60mmHg；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。实验室检查：血清白蛋白 25g/L；血红蛋白术后第 1 天 100g/L，术后第 3 天 97g/L，术后第 4 天 95g/L；粪便隐血试验 （+）。1. 请列出该病人在未来 2 天内可能存在的 3 个护理诊断。答：该病人在未来 2 天内可能存在的 3 个护理诊断有：1）营养失调：低于机体需要 与肠道手术营养吸收障碍、禁食、消化道出血有关。2）不舒适：与长时间输注。

13、糖尿病病人的护理,教学目标,1.说出糖尿病病人的常见护理诊断、护理目标和护理评价。 2.详述并能初步对糖尿病病人进行护理评估。 3. 能初步对糖尿病病人实施护理措施。 4.逐步养成自觉地关心、爱护、尊重护理对象，全心全意为护理对象服务的观念与行为。,糖尿病,糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起的以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢疾病群，除高血糖外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。 目前全球糖尿病病人已超过1.5亿。我国现有糖尿病病人约4千万，居世界第2位。,临床表现,（一）症状 代谢紊乱症候群: “三多一。

14、外科护理学病案分析第一章 水、电解质及酸碱失衡病人的护理病案分析男性，47 岁。因绞窄性肠梗阻行坏死肠段切除术，术后第 6 天病人出现恶心、呕吐，明显腹胀，无腹痛，肛门停止排便、排气。体检：脉搏 108 次/分钟，血压 112/88mmHg，体温波动于 37.0-37.5。全腹部膨胀，未见肠型，压痛不明显，未闻及肠鸣音。实验室检查：WBC5800/mm 3，中性 70%，血钠 140mmol/L，血清钾 3.0mmol/L。EKG 检查示：T 波平坦，ST 段降低。影像学检查：腹部 X 线平片示肠段广泛扩张，未见气液平面。临床诊断：肠麻痹。请分析：（1）导致肠麻痹的主要原因是。

15、护理诊断,第九章 护理诊断,第一节 护理诊断概述 护理诊断的发展现状简介 护理诊断的定义、类型 护理诊断的组成 护理诊断的记录（或陈述） 护理诊断的分类 护理诊断的基本方法,教学目标,1.解释概念：护理诊断、现存的护理诊断、危险的护理诊断、健康的护理诊断、相关因素、危险因素 2.解释分析相关危险因素的方面 3.说出护理诊断的组成、陈述方法 4.说出功能性健康型态11个型态的名称 5.初步解释功能性健康型态11个型态 6.能运用四步骤法对提供病例进行分析并初步提出护理诊断,一、护理诊断的发展现状简介,NANDA 北美护理诊断协会 North Am。

16、 脾破裂病人的护理案例分析男性，XXX，17 岁，左季肋部外伤后 10 小时，口渴，心悸，烦燥 2 小时。患者今日晨起骑摩托不慎摔倒，致左季肋部跌伤，当时疼痛剧烈，即到镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2 小时来口渴、烦燥。查体： T37.6,P110 次/分，R21 次/分，Bp 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺 (-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音() ，肠。

17、急诊护理病案分析,就诊随机：以症状或体征就医，诊断不明，病情不清、变化迅速； 病情多样：从感冒到心跳呼吸骤停都可能存在； 病程复杂： 可能处于疾病的早期阶段，不确定因素多； 也可能处于危重病情的不稳定性，在明确诊断前就要给予医疗干预； 期望值高：病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。,我们该 怎么做?,急诊病人的特点,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情。

18、11、患者，男 45 岁，自觉上腹部不适、恶心 1 天，1 小时前突然呕吐大量鲜血，内有少量食物残渣，即来院就诊。既往有乙肝病史。PE:一般情况差，贫血貌，巩膜无黄染，BP 85/60mmHg、P 116 次/分、R 20 次/分，心肺（-） ，腹平软，无压痛，肝肋下未触及，脾肋下刚触及，移动性浊音阴性，血液检查：HB 72g/L WBC 5.6*109/L 胆红素 33.5mmol/L 尿常规无异常。请问 1.该病人可能医疗诊断是？2. 请根据病情写出治疗原则及采取哪些护理措施？该病人诊断：1、急性上消化道出血 2、病毒性肝炎 3、中度贫血（急性失血性）治疗原则：1）立即采取抢救。