1、护理病案讨论资料患者 何某某 51 岁 汉族 初中文化 11 床 住院号201403157 因反复咳嗽、咳血伴气促 20 余年，加重半年于2014 年 11 月 18 日入院，曾到当地医院多次就诊就诊，行 X线检查提示:1、左侧肺大疱，2、双侧陈旧性肺结核，住院治疗，给予胸腔穿刺术，抽出大量气体，症状好转后出院。多年来反复发作，为求手术治疗。到我院就诊，门诊以“左侧肺大疱”（肺压缩 60%）收住我科。患者自患病来以精神、睡眠可，饮食正常，二便正常。护理查体：查体：T:36.7 , P：122 次/分， R：23次/分，Bp:110/60mmHg , SPO2:70%，发育正常，营养优良；病容：
2、急；神智清楚，全身皮肤粘膜未见皮疹及出血点，口唇红润，咽不充血，心脏未及明显异常体征。腹平、软、腹肌无紧张，肝脾肋下未触及，全腹无压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，双侧胸廓对称无畸形，触诊胸膜摩擦感左侧较弱，两肺叩诊清音，听诊左肺呼吸较右侧明显减弱，两肺均未闻及干湿性啰音。既往无高血压、糖尿病、冠心病病史。无肝炎、结核等急慢性传染病史；无药物过敏史；无手术史；无外伤史；预防接种史：不详，无血液制品使用史。患者有抽烟史 20 年，每日 20 支，无饮酒史，无毒物药物接触史。已婚，25 岁结婚，现有 2 个子女。家庭成员及其密切接触者健康;无家族性、遗传性、传染病史。辅助检查：胸部 X 线检查示：1
3、、双侧陈旧性肺结核 2、左侧气胸（肺部压缩 60%） CT 检查示：左侧气胸（肺压缩约 60%）临床诊断：1、双侧陈旧性肺结核 2、左侧气胸 诊疗经过：入院后各项术前检查后于 11 月 21 日上午在全麻下行“左肺上叶切除+ 左侧胸腔式引流术” ；全麻插管成功，切开肋间进胸，探查左上肺与胸壁广泛粘连，左肺上中叶间裂见一约 2x1cm 大小肺大疱，充分游离，松解左上肺粘连带。给予楔形切除病变组织，水平褥式交锁缝间断“8”字缝合加固，剪开右肺上中叶间裂肺大疱，间断缝合肺组织，彻底止血后，用碘伏水冲洗胸腔，麻醉师膨肺无漏气，吸尽胸水后放置胸管。术中术毕患者生命征平稳，麻醉清醒后顺利气管拔管，15:00手术结束，安返病房。给予一级护理、吸氧及心电监测，遵医嘱给抗炎，止血，化痰等治疗，严观患者病情变化。 现为术后第三天胸腔闭式引流管引流出淡红色血性液体 100ML，持续低量吸氧，：T:36.9 , P：102 次/分， R：24 次/ 分，Bp:120/60mmHg， SPO2:90%医疗诊断： 1、双侧陈旧性肺结核 2、左侧气胸 病史提供：外科要求；1、请各科参照病案资料内容，认真组织讨论，找出相关护理诊断和依据； 2、请将发言人姓名及发言稿于 11 月26 日以前交护理部护理部2014 年 11 月 24 日
