1、1外科女性，72 岁，左半结肠切除术后第 4 天，禁食，胃 肠减压，治疗除使用抗生素外仅每天补液 1500ml。体检：T38.5 ；P100 次/分钟； R24 次/ 分钟；BP90/60mmHg；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。实验室检查：血清白蛋白 25g/L；血红蛋白术后第 1 天 100g/L，术后第 3 天 97g/L，术后第 4 天 95g/L；粪便隐血试验 （+）。1. 请列出该病人在未来 2 天内可能存在的 3 个护理诊断。答：该病人在未来 2 天内可能存在的 3 个护理诊断有：1）营养失调：低于机体需要 与肠道手术营养吸收障碍、禁食、消化道出血有关。2）不舒适：与长时间输注肠
2、外营养有关。3）有体液不足的危险。男性，44 岁，已婚，司机。因车祸伤 2 小时急诊入院治疗。测 T38.9，P136 次/分， R38 次/ 分，BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。病人极度烦躁、面色 苍白、肢体冰凉。自诉全身剧烈疼痛。体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，以左上腹为甚。 1 小时尿量 7ml。实验室检查：血 WBC25109/L。腹腔穿刺抽出食物残渣和气体，腹部 X 线检查显示膈下游离气体。病人表情极度痛苦，情绪紧张。 请问目前：1. 病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？2. 你将采取哪些护理措施？答：1 护理诊断/问题 体液不足：与腹腔与体液丢失、血管床容积扩大有
3、关； 气体交换受损：与通气/血流比例失调有关； 疼痛：与腹膜受炎症刺激有关； 体温过高：与细菌感染有关； 有意外 损伤的危险：与烦躁有关； 焦虑：与突然受伤、病情 严重、担心预后有关；潜在的并发症：DIC、肾衰竭等。2护理措施 快速补充血容量：迅速建立静脉双通道，快速补液。原则上先输晶体液，后输胶体液； 保持呼吸道通 畅，予以鼻 导管吸氧；置病人于休克体位；予调节室温；观察病情变化：注意病人意识、生命体征、腹部症状及体征、尿量、皮肤黏膜及末梢循环、血常 规、血气分析及血电解质等变化；禁食、胃 肠减压：保持胃肠 减压管通畅， 观察并记录引流物的量和性状； 控制感染和 缓解疼痛：按医嘱应用抗生素和
4、镇痛剂；留置导尿管，准确 记录每小时尿量和 24 小时出入量；发热护理：按医嘱予以物理或药物降温；保持病人皮肤、衣服、被褥等清洁干燥；观察和预防并发症，如 DIC、肾衰竭、褥疮和坠积性肺炎等；加强安全防护，预防意外损伤；积极作好术前准备。女性，38 岁，农民。因突发寒战、高热、上腹 剧烈疼痛伴恶心、呕吐、黄疸 1 天，急诊以“胆管结石、急性胆管炎”收入院治疗 中。 经积极补液、抗感染治疗 12 小时后，病情未见好转。家属紧张，担心治疗效果不好及无力支付医 疗费用。查体：病人表情淡漠、面色潮红 、四肢冰凉； T40.1、P136 次/分、 R36 次/ 分、BP75/54mmHg。尿量少。血常规
5、检查：白细胞计数 26109/L、中性核左移。血生化检查：总胆红素升高。B 超检查：胆总管结石、胆总管扩张。请分析：（1） 目前病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？应采取哪些护理措施？答：（1）主要护理诊断/问题：体液不足，与容量血管 扩张、高热消耗、恶心呕吐有关；气体交换受损，与肺微循环障碍、通气血流比例失调有关；高热，与胆道细菌感染有关；疼痛，与胆道平滑肌痉挛、炎症刺激有关；焦虑，与担心病人预后和医疗费用有关；潜在并发症：DIC、肾衰竭、呼吸衰竭等。护理措施：21）按医嘱快速、大量补充血容量，改善组织灌注。2）保持呼吸道通畅，予以高流量吸氧（ 6-8L/min）。3）密切观察意识、生命体征
6、、CVP、面色和皮肤色泽、尿量、尿比重变化及辅助检查结果等，发现病情加重及 DIC、肾 衰竭、呼吸衰竭等并 发症征象 应及时报告医师，并积极配合处理。4）按医嘱应用血管活性药物、抗生素、解痉镇痛和退热药，随时监测生命体征、血压和CVP 等 变化，并按 监测结果调整药物浓度和滴速。5）按医嘱在病人寒战、高热发 作时， 协助采集血标本作细菌培养和 药物敏感试验。6）作好发热病人的皮肤护理和保持其衣被等清洁、干燥。7）积极做好术前准备，争取尽快手 术解除胆道梗阻。8）心理护理：针对家属担心和顾虑的问题进行解释和安慰，以缓解其焦虑情绪。男性，26 岁，体重 50kg，在实验室内因酒精燃烧、不慎烧伤头面
7、部和双上肢，病人出现声音嘶哑，呼吸急促或困难、哮鸣音、鼻毛烧伤，口鼻有黑色分泌物。双上肢出现水泡、疱壁较小且疱壁较厚、痛觉迟钝，但有拔毛痛等症状。请分析：（1） 该病人现可能发生哪些护理诊断/ 问题？答：该病人现可能发生的护理诊断/问题：有窒息的危险：与头面部、呼吸道等部位 烧伤有关。 体液不足：与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。皮肤完整性受损：与烧伤导致组织破坏有关。自我形象紊乱：与烧后毁容、肢残及功能障碍有关。潜在并发症：感染。男性，45 岁。因原发性肾小球炎致慢性肾功能衰竭而行肾 移植手术，手术过程顺利并安全返回病房。病人清醒，禁食，口唇稍干，尿量 100ml/h。有颈内静脉留
8、置导管。体检： 体温波动于 36.30-36.8，脉搏 88 次/分钟，血压 102/65mmHg，中心静脉压0.29kPa（3cmH2O）。请分析：1（ 病人存在的最主要的护理诊断/问题是什么？2（ 应采取哪些针对性护理措施？答（1）主要护理诊断/问题是：体液不足，与禁食、术前血透及术中体液丢失过多有关。（2）针对性的护理措施为：加强病情观察和记录，动态监测 脉搏、血 压及中心静脉压的变化；准确记录每小时尿量及出入水量， 为补液提供可靠依据。建立静脉通路，在原有颈内静脉置管输液的基础上，再建立一路静脉通路，保证输液畅通。遵循“量出为入”的原则，根据病人的 CVP 及临床表现 ，合理安排液体的
9、种 类、 顺序及 输液速度，维持水、电解质平衡。男性，26 岁，10 分钟前左上胸部被汽车撞伤。既往体健。体检：BP80/50mmHg，脉搏 148 次/ 分钟，R40 次/分钟。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸拉下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁（第 4、5、6 肋处）有骨擦音、局部压痛明显，有皮下气肿，范 围为上自颈部、胸部下至上腹部。左胸叩诊呈鼓音，呼吸音消失，心律齐，心率 148 次/分钟，未闻及杂音。请分析：（1（ 病人可能出现哪些主要护理诊断/护理问题？答（1）主要的护理诊断/护理问题 包括：气体交换受损：与疼痛、胸部
10、损伤、胸廓活动受限或肺萎陷有关。疼痛：与胸部组织损伤有关。 潜在并发症：肺或胸腔感染。病人男性，45 岁，农民，劳累后胸闷、心悸 3 年，加重 2 个月，曾有夜间阵发性呼吸困难，咯3血性泡沫痰以及四肢关节酸痛史。双下肢无明 显水肿。听 诊 ：心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，肺动脉瓣区第 2 音增强。诊断为风湿性心脏病 二尖瓣狭窄。请分析：（1（ 若采取手术治疗，围手 术期的主要护理诊断/ 护理问题有哪些？答（1）围手术期的主要护理诊断/护理问题包括：低效性呼吸型态：与缺氧、手 术、麻醉、应用呼吸机、体外循环和术后 伤口疼痛有关；心输出量减少：与心 脏疾病、心功能减退、血容量不足、心律失常和水、电
11、 解质失衡有关；潜在并发症：术后出血、感染、脑功能障碍等。男性，27 岁，2 小时前，餐后突然出现腹部刀割样疼痛，迅速波及全腹，伴出冷汗、恶心、呕吐，呕吐为胃内容物。体检：T36.9 ，P104 次/分钟， R24 次/ 分钟，BP80/50mmHg，急性面容，面色 苍白，全腹肌紧张，压痛、反跳痛，肝浊音界消失，移 动性浊音（+ ）。请分析：（1（ 目前存在的主要护理诊断有哪些？（2（ 目前的护理措施有哪些？答（1）主要护理诊断1）体液不足：主要与胃十二指肠穿孔致腹腔内大量液体渗出有关2）疼痛：与胃十二指肠穿孔、腹腔渗出液刺激腹膜有关（2）目前护理措施：禁食、胃肠 减压；开放静脉通道，遵医嘱补
12、液、维持水电解质平衡；严密观察病情变化，包括腹部体征 变化；遵医嘱抗生素治疗；向病人解 释疼痛的原因；迅速好手术前准备；给予心理支持。男性，55 岁，有慢性肝炎史 20 年，肝区隐痛 3 个月，食欲减退，消瘦乏力。体检：贫血貌，肝右肋下缘触及，质硬，轻度压痛。实验室检查甲胎蛋白阳性，B 超和 CT 检查发现肝右叶 5cm占位，肝肾功能基本正常。该病人存在哪些主要护理诊断？应提供哪些主要护理措施？答主要护理诊断/问题：预感性悲哀。 疼痛。 营养失调 ：低于机体需要量。 潜在并发症：出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等。主要护理措施有：心理支持。有效地止痛。改善营养状况。观察、 预防和护理并发症：包括
13、出血、肝性脑病、膈下积液及脓肿等并发症。注意维持体液平衡。男性，46 岁。因饮酒后腹痛伴呕吐 24 小时来院就诊。病人餐后即感上腹饱胀不适，1 小时后出现上腹部偏左疼痛，阵发 性加重，向腰背部呈 带状反射，呕吐 2 次，呕吐物为食物残渣及黄色胆汁。体检：体温 38C，脉搏 100 次/ 分钟，呼吸 24 次/ 分钟，血压 110/ 75mmHg，急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染。上腹部及偏左压痛、反跳痛、肌 紧张 ，肝脏下界未及, Murphy 征阴性，移动性浊音阴性。白细胞 13. 6 X 109/L，尿糖 (十十) ，血糖 5.6mmol/L，血钙 1. 6mmol/L,血淀粉酶 1 200U
14、/L。 B 超提示胆囊内见 1. 3cmX 1. 6cm 强光团并伴有声影。胰腺肿大。初步诊断为：急性水肿型膜腺炎、胆囊 结石。请分析：(1)该病人可能的护理诊断。答：疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关。有体液不足的危险：与渗出、呕吐、禁食等有关。营养失调：低于机体需要量，与呕吐、禁食和疾病应激导致的分解代谢等有关。 知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关的知识。男性，50 岁，脑部肿瘤切除术后 1 周，右下肢出现明显肿胀、剧痛、苍白和压痛，活 动时疼痛加重，1 天前右下肢有静脉输 液。4体检：体温 38.6、脉搏 104 次/ 分钟，足背动脉搏动减弱。临床诊断：下肢深静脉血栓形成。请分析：
15、1（ 目前主要的护理诊断有哪些？答：目前主要的护理诊断有：疼痛：与深静脉回流障碍或手术创作有关。 自理缺陷：与急性期需绝对卧床休息有关。 潜在并发症：栓塞。内科1 女，49 岁，高 热 3 天伴咽痛寒 战，咳嗽，咳黄痰，体温 39，入院确诊为急性白血病，请写出该患者存在的体温过高护理诊断的护理措施。护理诊断：体温过高：与白血病、机体抵抗力下降引起感染有关护理措施：1（ 病情观察2（ 保持情绪稳定及舒适体位3（ 保持病室清洁4（ 保持皮肤、口腔卫生5（ 饮食6（ 寒战和大量出汗的护理7（ 降温护理8（ 有关检查的护理9（ 药物护理10（ 出院指导2 患者男， 18 岁，两周来发现 双下肢水肿，
16、纳差，近 3 天加重入院，经血、尿检查确诊为肾病综合征，体检：心、肺（），腹部膨隆、腹壁水 肿，移 动性浊音（+ ），腰骶部及双下肢明 显凹陷性水肿。列出护理诊断并制定 护理措施。护理诊断：体液过多：与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关有感染的危险：与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关知识缺乏：缺乏疾病防治知识潜在并发症：血栓栓塞护理措施：（1）监测病情：1）评估病人水肿情况，定期测 体重、腹 围，记录 24 小时出入量。2）监测病人生命体征，注意有无高血压、蛋白尿及相关 临床表 现。3）定期抽血，监测电解质情况。（2）饮食护理1）给优质正常量蛋白饮食，保 证食物热量供应。2）控制入量，量
17、出为入。入量以前一日尿量+500 毫升为宜。3）限制钠盐摄入，摄入量应根据病人 电解质情况调整。（3）预防褥疮护理：卧床病人要勤翻身，注意受压部位皮肤；促 进局部血液循环；保持床单位干燥、整洁，无渣屑；密切观察有无褥疮发生。（4）药物护理遵医嘱使用降压、利尿、激素及细胞毒性药物等，观察药物疗效及不良反应。5（5）预防并发症注意病室环境清洁，加强口腔及皮肤 护理， 预防感染。观察病人有无感染征象如发热及局部炎症表现；注意有无血栓栓塞表现，发现异常及时报告医生 处理。（6）健康教育：尊医嘱用药，定期复 诊；坚持饮食计划，保持愉快情绪；积极预防感染，学会自我监测病情变化，发现异常及 时就医。3男.6
18、6 岁,因剧烈的心前区疼痛无法 缓解而入急诊室.病人躁 动不安,面色苍白,呼吸急促.以往有冠心病病史 12 年.入院后立即进行心电图检查,发现病理性 Q 波,ST 段抬高.血清心肌酶含量也异常增高.此时最重要的护理诊断是什么?列出相应的护理措施.最重要的护理诊断：疼痛：与心肌缺血、缺氧 导致心肌坏死有关护理措施：（1）绝对卧床休息（2）吸氧（3）心电监护（4）陪伴安慰病人，缓解焦虑情 绪（5）遵医嘱使用镇静止痛（吗啡、杜冷丁）、扩血管（硝酸甘油、消心痛等）、抗凝药物（肝素、阿斯匹林等）（6）密切观察病情变化，发现危 险心律失常及并发症及时通知医生 处理。（7）预防便秘，可用缓泻药。（8）遵医嘱
19、配合溶栓、PTCA 等治疗。（9）低热量流质饮食，避免过饱 。4患者女性,48 岁,患有风湿性心 脏病 14 年.两周前曾发生上呼吸道感染 ,之后心慌,乏力,气短逐渐加重,日常生活活动即引起呼吸困难，并咳出白色泡沫样痰。入院后 诊断为风心病，左心功能不全。请写出该病人的主要 护理诊断，并列出相 应的护 理措施。护理诊断：气体交换受损：与肺淤血影响气体交换有关护理措施：（1）嘱病人卧床休息，取半坐卧位，协助生活护理。（2）氧气吸入（3）遵医嘱使用治疗心衰及抗感染药物， 观察药物疗效及不良反 应。（4）给高蛋白、高维生素、适当热量，易消化饮食，避免进食易产气食物，如豆类、 萝卜等。（5）教病人有效
20、咳嗽，保持呼吸道通畅。（6）密切观察病情变化，注意用 药、用氧 疗效。（7）教病人避免诱发心衰的诱因。5患者男性，57 岁，2 年前诊断为原发性高血压。血 压的控制一直不理想。最近一次测量血压值为 165/105mmHg。病人自述高血压病并未给他带来很多不适。当头痛，心悸等症状出 现时，他会服用医生开的降压药 。随着症状好 转，他常常熬夜加班工作。没有运动锻炼的习惯，嗜烟，偶饮酒。根据以上资料，你认为该病人最主要的护理诊断是什么？并请针对此护理诊断做出护理计划。护理诊断：知识缺乏：缺乏高血压病防治知识或：执行治疗方案无效：与有关高血压疾病防治知识缺乏有关护理措施：（1（ 评估病人对高血压病的认
21、知程度及相关知识背景。（2（ 采用多种形式使病人了解高血压病危险因素、临床表现、并 发症及治疗预防知识。6（3（ 和病人一起，制定 针对病人情况的综合治疗护 理计划：饮食，戒烟，控制饮酒，规律生活，保持情绪稳定，适当运 动，遵医嘱使用降压药物，定期监测血压，教病人及家属监控计划执行情况，定期复 诊， 调整治疗护理计划6 患者男， 50 岁，油漆厂技术员，多年与苯接触密切，3 个月来自感乏力，经常头痛，去医院就诊，经血液及骨髓检查确诊为 再障，由于血小板 20X10 9/L 而急诊入院，请写出威胁病人生命的护理诊断潜在并发症：脑出血的预期目标，护理措施及 评价。护理诊断：潜在并发症：脑出血护理措
22、施：（1（ 嘱患者多卧床休息， 头部少活动。（2（ 避免咳嗽、便秘、打喷嚏等使颅内压增高因素。（3（ 观察有无脑出血先兆，如 剧烈头痛、 恶心呕吐等。（4（ 遵医嘱用药。（5（ 一旦发生颅内出血， 应立即采取如下措施：1（ 使患者头偏向一侧，随 时吸出呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；2（ 开放静脉，按医嘱给予脱水 剂、止血 药或输浓缩血小板液；3（ 观察并记录患者意识状态、瞳孔大小、脉搏及呼吸频率、节律。7 患者女性 ,24 岁 , 计算机程序员 , 近日连续加班后出现乏力、心慌、失眠、怕热、多汗、左眼胀痛而入院 , 查体 :T37.8 ,P100 次 /min,R22 次 /min,B
23、P120/70mmHg，身高 170cm, 体重 45kg, 神志清 , 左眼突出明显 , 甲状腺 II 度对称性弥漫性肿大 ? 左上极有轻度震颤及血管杂音 , 双肺 ( 一 ), 心率 100 次 /mim, 律齐 , 未闻及杂音 。腹（）。双手、舌细震颤。测甲功示 :FT3,FT4 、 TSH 测不出 , 血 TSAb( 十 ) 、 TRAb(+) ,初步诊断为 : 甲状腺功能亢进症 ,Graves 病 O(1) 该患者目前最主要的护理诊断 ( 护理问题 ) 及其主要护理措施。护理诊断：营养失调：低于机体需要量：与甲状腺激素分泌过多引起机体代谢紊乱有关睡眠型态紊乱：与甲状腺激素分泌过多导致神经兴奋性增高有关知识缺乏：缺乏疾病防治知识护理措施：(1) 饮食：给高蛋白、高热量、高维生素，易消化少纤维饮食为原则。增加进餐次数，多吃水果，避免辛辣刺激、粗纤维食物；避免富含碘盐食物；避免兴奋性饮料；保证入量，多饮水。(2) 休息：促进身心休息，减少消耗，病室应安静，避免强光和噪音刺激刺激.(3) 健康教育：讲解疾病知识、饮食原则、突眼的防护办法以及坚持按医嘱用药的意义；合理安排生活，保 证充足营养，避免 过 度劳 累、精神刺激、感染等；教育病人引起甲状腺危象的诱因、先兆症状等，有情况及时就诊。
