广州市职工生育保险就医确认表

1、广州市职工生育保险待遇申请表（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）参保人员基本信息（必填，涂改无效）姓名 个人社保编号 分娩或实施计生手术时间经办人姓名 单位社保编号 联系电话（可多填）未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）未就业配偶姓名 未就业配偶身份证号码您的情况（必填项，请按实际情况勾选）人员身份 参保职工 未就业配偶 退休或失业人员 享受产假 /计生假期期间丧失单位依托职工您的生育/计生情况本地产检与分娩/计生 本地产检和异地分娩 /计生 异地产检与分娩/计生。

2、广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表参保单位（或参保人）填写名称 姓名社保号 个人电脑号所在区参保人 电话联系人联系电话参保单位参保的社保经办机构 单位盖章 计划生育手术急 诊异 地 分 娩 异地产检申报理由（在相应栏目上打）产 后 并 发 症就医医院 医院级别万 仟 佰 拾 元 角 分医 疗总费用 万 仟 佰 拾 元 角 分医 保 经 办 机 构 填 写受理人签名：业务章： 年 月 日说明：办理医疗费用报销时，须将此表与生育保险要求的其它材料一起报送医保经办机构申报，所要求的资料列于申请表背面。办理生育保险医疗费报销需携带资料一。

3、 广州市企业职工生育保险异地分娩申请表个人电脑编号 25045895 工 作 单 位 广州华祥交通工程有限 公司姓 名 薛卓 预 产 期 2014.11.7产前检查地点 广东省佛山市高明区 产前检查医院 佛山市高明区人民医院是否领取就医凭证 否 就医凭证编号丈夫户口所在地 陕西省咸阳市武功县武 功镇 丈夫工作单位 广州华祥交通工程有限 公司前往地点（详细地址） 陕西省西安市杨凌区后稷路 8 号前往地点亲属姓名 王建鹏 与 本 人 关 系 夫妻参 保单 位意 见章：年 月 日社 保经 办机 构意 见 章：年 月 日以下由分娩医院或参保人填写分 娩 医 院 名 称（。

4、广 州 市 职 工 生 育 保 险 待 遇 申 请 表单位名称： 单位编号：温馨提示：1. “因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。如属于流产或施行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。2. “丧失单位依托”指符合广州市职工生育保险实施办法 （穗府办201541 号）第三十六条规定的情形。单位经办人： 经办人联系电话： 申请日期： 个人基本信息姓名 个人社保编号性别 身份证号个人申报信息是否已在我市办理生育保险就医凭证或结算生育医疗费用是 否生育。

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6、广 州 市 职 工 生 育 保 险 待 遇 申 请 表填报单位：（盖章） 单位编号：温馨提示：1、 “因何情形而申领生育保险待遇”应根据医院诊断证明对照以下内容填报相应代码。生育：A 顺产、B 剖腹产、C 会阴度破裂、D 吸引产、E 钳产、F 臀位牵引产；流产：A 怀孕 2 个月以下流产、B 怀孕 2 个月以上（含 2 个月）4 个月以下流产、C 怀孕 4 个月以上(含 4 个月）7 个月以下流产、D 怀孕满 7 个月以上发生死胎、死产和早产不成活；实施计划生育手术：A 取出宫内节育器、B 放置宫内节育器、 C 实施输卵管结扎、D 实施输精管结扎、E 实施输卵管、。

7、广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）： 填表日期：参保人姓名 个人电脑号 参保人联系电话 未就业配偶姓名（不属未就业配偶可不填此行）配偶身份证号码 单位社保号 单位经办人 经办人联系电话 计生服务证编号 预 产 期 办理时孕周申 请 选 定 医 院产检选定医院分娩选定医院人流(引产)选定医院 人流（引产）就医 门诊 住院异地计生选定医院 异地医院地址 以 下 由 经 办 机 构 填 写确认回执编号 办理人 办理时间 经办部门盖章 以 下 由 选 定 异 地 医 院 填 写异地医院等级：异地医院联系电话：填写时间：1 级（相当） 2 。

8、. 广州市职工生育保险就医确认申请表 （请正反双面打印） 参保人姓名 XXX 个人电脑号 XXXXXX 男职工未就业 男职工未就业配偶 配偶姓名 身份证号码 （不属未就业配偶 （不属未就业配偶的无 的无需填写） 需填写） 单位社保号 XXXXXX 单位经办人 XXX 经办人 XXXXXXXXXX 联系电话 计生服务证 XXXXXX 预 产 期 xx 年 xx 月。

9、广州市职工生育保险就医确认申请表（请正反双面打印）参保人姓名 XXX 个人电脑号 XXXXXX男职工未就业配偶姓名（不属未就业配偶的无需填写）男职工未就业配偶身份证号码 （不属未就业配偶的无需填写）单位社保号 XXXXXX 单位经办人 XXX 经办人联系电话 XXXXXXXXXX计生服务证编号 XXXXXX 预 产 期xx 年 xx 月xx 日 办理时孕周 XX 周申 请 选 定 医 院产检选定医院 XXXXXXXXX分娩选定医院 XXXXXXXXX人流 (引产)选定医院 人流（引产）就医 门诊 住院异地计生选定医院 异地医院地址单 位 / 个 人 意 见同意申报，本单位/个人同意授权广州市医保。

10、广州市职工生育保险就医确认申请表 单位名称 盖章 填表日期 年 月 日 参保人姓名 张三 个人电脑号 XXX 参保人 联系电话 XXX 未就业配偶姓名 不属未就业配偶可不填此行 XXX 配偶身份证号码 XXX 单位社保号 XXX 单位经办人 李四 经办人 联系电话 XXX 计生服务证编号 预 产 期 年 月 日 办理时孕周 XXX周 申 请 选 定 医 院 产检选定 医院 XXX 医院 分娩选定 。

11、 生育就医确认申请指引 广州市职工生育保险就医确认申请表 单位名称（盖章）： 参保人姓名 未就业配偶 姓名 （不属未就业 配偶可不填此 行） 单位社保号 计生服务证 编号 产检选定 医院 人流 ( 引产 ) 选定医院 异地计生 选定医院 填表日期： 参保人 个人电脑号 联系电话 配偶身份证号码 经办人 单位经办人 联系电话 预 产 期办理时孕周 申请选定医院 分娩选定 医院 人。

12、广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）： 填表日期：参保人姓名 个人电脑号 参保人联系电话 未就业配偶姓名（不属未就业配偶可不填此行）配偶身份证号码 单位社保号 单位经办人 经办人联系电话 计生服务证编号 预 产 期 办理时孕周 申 请 选 定 医 院产检选定医院 分娩选定医院 人流(引产)选定医院 人流（引产）就医 门诊 住院异地计生选定医院 异地医院地址 以 下 由 经 办 机 构 填 写确认回执编号 办理人 办理时间 经办部门盖章 以 下 由 选 定 异 地 医 院 填 写异地医院等级：异地医院联系电话：填写时间：1 级（相当） 。

13、广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）： 填表日期：参保人姓名 个人电脑号 参保人联系电话 未就业配偶姓名（不属未就业配偶可不填此行）配偶身份证号码 单位社保号 单位经办人 经办人联系电话 计生服务证编号 预 产 期 办理时孕周 申 请 选 定 医 院产检选定医院 分娩选定医院 人流(引产)选定医院 人流（引产）就医 门诊 住院异地计生选定医院 异地医院地址 以 下 由 经 办 机 构 填 写确认回执编号 办理人 办理时间 经办部门盖章 以 下 由 选 定 异 地 医 院 填 写异地医院等级：异地医院联系电话：填写时间：1 级（相当） 。

14、广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）： 填表日期：参保人姓名 个人电脑号 参保人联系电话 未就业配偶姓名（不属未就业配偶可不填此行）配偶身份证号码 单位社保号 单位经办人 经办人联系电话 计生服务证编号 预 产 期 办理时孕周 申 请 选 定 医 院产检选定医院 分娩选定医院 人流(引产)选定医院 人流（引产）就医 门诊 住院异地计生选定医院 异地医院地址 以 下 由 经 办 机 构 填 写确认回执编号 办理人 办理时间 经办部门盖章 以 下 由 选 定 异 地 医 院 填 写异地医院等级：异地医院联系电话：填写时间：1 级（相当） 。