广州市企业职工生育保险异地分娩申请表个人电脑编号 25045895 工 作 单 位 广州华祥交通工程有限 公司姓 名 薛卓 预 产 期 2014.11.7产前检查地点 广东省佛山市高明区 产前检查医院 佛山市高明区人民医院是否领取就医凭证 否 就医凭证编号丈夫户口所在地 陕西省咸阳市武功县武 功镇 丈夫工作单位 广州华祥交通工程有限 公司前往地点（详细地址） 陕西省西安市杨凌区后稷路 8 号前往地点亲属姓名 王建鹏 与 本 人 关 系 夫妻参 保单 位意 见章：年 月 日社 保经 办机 构意 见 章：年 月 日以下由分娩医院或参保人填写分 娩 医 院 名 称（医院章）医 院 等 级
