1、广 州 市 职 工 生 育 保 险 待 遇 申 请 表单位名称： 单位编号：温馨提示：1. “因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。如属于流产或施行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。2. “丧失单位依托”指符合广州市职工生育保险实施办法 （穗府办201541 号）第三十六条规定的情形。单位经办人： 经办人联系电话： 申请日期： 个人基本信息姓名 个人社保编号性别 身份证号个人申报信息是否已在我市办理生育保险就医凭证或结算生育医疗费用是 否生育：生产日期 年 月 日顺产 难产（剖腹产、会阴度破裂）吸引产、钳产
2、、臀位牵引产 生育多胞胎（分娩婴儿个数 ） 流产：流产日期 年 月 日怀孕 2 个月以下流产 怀孕 2 个月以上（含 2 个月）4 个月以下流产怀孕 4 个月以上（含 4 个月）7 个月以下流产怀孕满 7 个月以上发生死胎、死产和早产不成活因何情形而申领生育保险待遇施行计划生育手术：手术日期 年 月 日取出宫内节育器 放置宫内节育器 实施输卵管结扎 实施输精管结扎 实施输卵管或者实施输精管复通产假工资领取情况（丧失单位依托人员填写） 未领取产假工资 已领取产假工资（以下为个人填写部分）本人与单位存在劳动关系，核对并承诺以上申报情况属实，如有欺瞒或其他违法违规行为，本人愿意承担由此产生的一切后果
3、。本人签名：日 期：（以下为用人单位填写部分）我单位已核实并承诺以上申报情况属实，职工就业期间已按规定支付工资。（单位公章）日 期： 2 广 州 市 职 工 生 育 保 险 待 遇 申 请 表单位名称：XX 单位 单位编号：XXXXXXXX温馨提示：1. “因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。如属于流产或施行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。个人基本信息姓名 张三 个人社保编号 10XXXXXXXX性别 女 身份证号 44010119XXXXXXXXXX个人申报信息是否已在我市办理生育保险就医凭证或结算生
4、育医疗费用是 否(根据实际情况勾选)生育：生产日期 XX 年 XX 月 XX 日顺产 难产（剖腹产、会阴度破裂）吸引产、钳产、臀位牵引产 生育多胞胎（分娩婴儿个数 2 ） 流产：流产日期 XX 年 XX 月 XX 日怀孕 2 个月以下流产 怀孕 2 个月以上（含 2 个月）4 个月以下流产怀孕 4 个月以上（含 4 个月）7 个月以下流产怀孕满 7 个月以上发生死胎、死产和早产不成活因何情形而申领生育保险待遇(根据实际情况进行勾选)施行计划生育手术：手术日期 XX 年 XX 月 XX 日取出宫内节育器 放置宫内节育器 实施输卵管结扎 实施输精管结扎 实施输卵管或者实施输精管复通产假工资领取情况（丧失单位依托人员填写） 未领取产假工资 已领取产假工资（以下为个人填写部分）本人与单位存在劳动关系，核对并承诺以上申报情况属实，如有欺瞒或其他违法违规行为，本人愿意承担由此产生的一切后果。本人签名：张三日 期：XX 年 XX 月 XX 日（以下为用人单位填写部分）我单位已核实并承诺以上申报情况属实，职工就业期间已按规定支付工资。（单位公章）日 期：XX 年 XX 月 XX 日 3 2. “丧失单位依托”指符合广州市职工生育保险实施办法 （穗府办201541 号）第三十六条规定的情形。单位经办人：XXX 经办人联系电话：138XXXXXXXX 申请日期：XX 年 XX 月 XX日
