高支模验收记录表

1、 最新 料推 荐 表 B塔式起重机安装验收记录表 塔式 起重机 验收 部位 塔式 起重 机结 构 基础 及轨 道 机构 及零 部件 工程名称 型号 设备编号 起升高度 m 幅度 起重力矩KN ?m 最大起重量 t塔高m 与建筑物水平附着距离 各道附 附着 m m 着间距 道数 验 收 要 求 结 果 部件、附件、连接件安装齐全，位置正。

2、 施工方案报审表 工程名称： 连邦新农大厦 编号： 致： 郑州广源建设监理咨询有限公司 （监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了 高支模 工程施工方案的 编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附件：施工方案 承包单位（章） ： 项目经理： 日 期： 2013 年 5 月 1 日 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 年 月 。

3、高支模重大危险源检查记录表工程名称：圣园大厦 施工单位：江苏黄桥建设工程有限公司检查标准及编号 模板施工标准 JGJ162-2008；安全检查标准 IGJ59-2011；扣件式钢管脚手架标准 JGJ130-2011立柱材料和规格:钢管，壁厚 2.75mm，直径 48mm模板材料和规格:木模板 1.22*2.44m 层高：10.2 m检 查 部 位：圣园大厦朝南门厅高支模 安装日期：序号检查项目 检查内容与要求实测实量实查 检查结果支架模板的立柱材料符合方案要求立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件立柱间距必须按安全施工技术方偏。

4、高支模工程安全监理现场巡视检查表工程名称： 2018 年 月 日主要施工部位检查项目 巡视检查内容 巡检情况主要负责人是否在岗项目管理人员履职情况 专职安全员是否在现场监督立杆底足否垫木垫板立杆的接头必须采用对接扣性连接，对接扣什应交错布置，两根相邻立杆的接头不得设置在同步内立杆仲山顶层襪向水平杆中心缓至模板支撑点的长度不得大于计算值有梁的位置中间足否有加密立杆顶托梁的木方不得层叠上顶托不得用作下顶托立杆上顶托伸山高度不得大于 200mm 或计算值纵横水平拉杆是否连接扫地杆高度不得大于 200mm横杆横杆应伸出立杆 100。

5、高支模重大危险源检查记录表工程名称： 施工单位：检查标准及编号 模板施工标准 JGJ162-2008；安全检查标准 IGJ59-99；扣件式钢管脚手架标准 JGJ130-201立柱材料和规格:模板材料和规格: 层高： m检查部位： 安装日期：序号检查项目 检查内容与要求 实测实量实查检查结果支架模板的立柱材料符合方案要求立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件立柱间距必须按安全施工技术方偏差为 15mm案（计算书）要求搭设，支架立杆应竖直设置 2m高度的垂直允许上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接。

6、 高支模、特殊支模工程安全检查及验收制度 1、具体内容： 1.1 公司为确保高支模、特殊支模工程的安全，成立专项验收小 组，小组成员由总工办、工程部、安全管理部及施工方案编制人员相关人员组成。高支模、特殊支模施工方案按照施工方案审批制度要求，由项目部编制，工程部、安全管理部、机电部和总工办审核，总工程师审批。安全管理部负责日常巡检， 验收小组负责阶段性验收，总工程师同意后方视为验收合格，。

7、模 板 支 撑 系 统 自 检 表模板工程名称：高新西区西南片区员工公寓三期集中商业工程施工二标段 施工部位：1#楼二层框架柱、三层梁板施 工 单 位 ： 成 都 恩 德 建 筑 工 程 有 限 公 司 支撑材料： 扣件式钢管脚手架 安 5-6序号 检查项目 检 查 要 求 检点记录 结果1 施工方案 方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全，作业前应进行安全交底，交底材料完整。 方案完整，手续齐全，交底材料完整 符合规范规定2 支撑材料 支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变形、腐朽、拆裂、枯节的木材；钢管应用外径不小于 483.5 的钢管。

8、旁站记录表 工程名称： 编号：A.0.6 日期及气候： 年 月 日 施工单位： 旁站的部位或工序： 高大模板支撑体系 旁站开始时间： 点 分 旁站结束时间： 点 分 施工情况： 1、首先对作业人员进行高大模板施工方案及技术安全交底并组织进行三级教育； 2、机械设备及人员：1台经纬仪、1台。

9、高支模工程安全监理现场检查表工程名称： 年 月 日检查项目 检查内容 检查情况立杆底足否垫木垫板立杆的接头必须采用对接扣性连接，对接扣什应交错布置，两根相邻立杆的接头不得设置在同步内立杆仲山顶层襪向水平杆中心缓至模板支撑点的长度不得大于计算值有梁的位置中间足否有加密立杆顶托梁的木枋不得层叠上顶托不得用作下顶托立杆上顶托伸山高度不得大于 200mm 或计算值纵横水平拉杆是否连接扫地杆高度不得大于 200mm横杆横杆应伸出立杆 100mm，上卜橫杆的接头位置应错开位置双向剪刀撑是否设置到位，支架外侧应搭设竖向连续式剪刀撑是。

10、旁站监理记录表GD220240单位（子单位）工程名称：旁站日期： 年 月 日 旁站气候： 晴、雨、阴旁站监理的部位或工序：平面位置（轴线区间）、楼层（或标高）;建筑物名称等。旁站监理开始时间： 年 月 日 时 旁站监理结束时： 年 月 日 时施工情况：（1）现场安装负责人 xxx，项目部专职安全员 xxx 进行指挥监护；（2）木工班组作业人数： 人；（3）施工员人数： 人； （4）使用的机械设备：锯木机 台,手电： 台；监理情况：监理员全过程旁站监理（1）审核同意高支模安装方案,应急预案；（2）检查支模作业程序是（否）符合施工方案要求；（3。

11、旁站监理记录表GDAQ4308单位（子单位）工程名称：龙华区 A816-0060 宗项目旁站日期： 年 月 日 旁站气候： 晴、雨、阴旁站监理的部位或工序：平面位置（轴线区间）、楼层（或标高）：建筑物名称旁站监理开始时间： 年 月 日 时 旁站监理结束时： 年 月 日 时施工情况： （1）现场安装负责人 ，项目部专职安全员 进行指挥监护； （2）木工班组作业人数： 人； （3）施工员人数： 人； （4）使用的机械设备：锯木机 台,手电： 台；监理情况：监理员全过程旁站监理（1）审核是（否）同意高支模安装方案,应急预案； 是 否（2）检查支模作业程。

12、高支模搭设检查验收表工程名称 施工单位满堂架总高度 搭设部位 验收时间序号 施工内容 验收要求 验收记录1 施工方案 有符合规范要求经审批的施工方案，必须按方案搭设。2 立杆基础 承力架支撑基础满足设计要求，钢管脚手架排水措施合理，承力架必须严格按照设计要求进行施工，与建筑物的连接应牢固可靠，符合设计要求。3 立杆间距 立杆垂直度偏差满足规范要求，立杆纵、横向间距满足方案要求。4 大小横杆间距均匀设置满足方案要求，横平竖直、大横杆的固定间距不大于 6m，挠度不大于杆长 1/150，小横杆伸出架体不小于 100cm。5 剪刀撑设置。

13、高支模监控记录工程名称 六盘水实地紫藤庄园 A-1-2 地块一期工程 施工单位 中建四局五公司施工部位/监测部位 监测监控时间监控点序号 监控内容1 2 3 4 5 6 7 8 9技术要求/允许偏差监测监控方法与工具监测监控结果1 地基基础表面平整、无积水；垫板不晃动；底座不滑动、无沉降（-10mm）肉眼观察2 立杆垂直度 15mm 吊线与卷尺3 步距 20mm 钢板尺4 立杆间距 30mm 钢板尺5 板底横杆挠曲变形 10mm 水平仪与钢板尺6 同根水平杆的高差 20mm 水平仪说明：1、测点布设：沿建筑物纵向每 1015 米布设一个监测剖面，每个监测剖面布设 2 个监测点，监测。

14、高大模板支撑体系联合验收表项目名称 江苏生命科技创新园 C-6搭设部位 地下负一层底板 1-17/A-K 轴 支模高度 3.8m搭设班组 顾杰仁 班组长 凌志成施工执行标准及编号 建 筑 施 工 安 全 检 查 标 准 JGJ59-2011、 建 筑 施 工 模 板 安 全 技 术 规 范 JGJ 162-2008专项方案编审 程 序符合性 符合 安全技术交底情况 已交底进场是否验收 是 责任人钢管扣件螺杆 材质、规格与方案的符合性 符合要求 责任人检查内容 允许偏差 方案要求 检查验收记录梁底 30mm 800800 mm立杆间距 板底 30mm 800800 mm步距 20mm 1500mm立杆垂直度 H/200 且100mm 。

15、建筑工程高大模板支撑体系安全验收表施工单位 浙江华厦建设集团有限公司 工程名称 中国（安化）黑茶大市场 2123#、27#楼工程建设单位 安化盛世茶都黑茶大市场开发有限公司 监理单位 湖南建科工程项目管理有限公司现场高大模板支撑系统 模板支撑高度超过 8m； 搭设跨度超过 18m； 施工总荷载大于 15kN/；集中线荷载大于 20kN/m；验收部位 验收日期 年 月 日序号 项目 验收要求 验收结果1 方案的执行 高大模板施工方案经过专家论证，施工过程能严格按方案执行2 基础 下层模板支架未拆除且上下两层立杆在楼板的同一位置3 底座 钢管立柱底部设。

16、 高支模监控记录 工程名称六盘水实地紫藤庄园 A-1-2 地块一期工程 施工部位 /监测部位 监控点 序号监控内容 123456789 1地基基础 2 立杆垂直度 3 步距 4 立杆间距 5 板底横杆挠曲变形 6 同根水平杆的高差 说明： 1、测点布设：沿建筑物纵向每10 15 米布设一个监测剖面，每个监测剖面布设 2、监测频率：搭设前开始监测；砼浇注过程中监测频率为每。

17、高支模工程检查验收记录表 工程名称 江苏生命科技创新园C-6工程 施工单位 通州建总集团有限公司 专项方案 编制人 曹钱江 职称 工程师 审批人 费学均 职称 高级工程师 专 项设计方案 结构形式 框架 层次位置 地下负一层底板及顶板 支模最大高度（m） 5.25 项目总监 王茂丽 审查意见 同意按专项方案施工 梁断面 bh 主梁 0.6*1.5 板厚度（mm） 300mm 专家组审查意见 同意按。

18、转换层模板支撑系统施工验收记录表工程名称：中国普天贵阳创业园 2#地块 施工单位： 重庆中科建设（集团）有限公司监理单位：四川建设工程监理公司 楼号： 楼层： 层 支撑架型式：支撑系统高度： m 跨度 m 施工总荷载： KN/ 集中线荷载： KN/年 月 日序号 检查验收内容 检查（实测）情况 验收结果1是否编制模板工程专项施工方案，经施工单位技术负责人、总监理工程师审批，并经专家论证通过2 是否模板支撑系统搭设前已进行技术、安全技术交底3 是否材料选用符合专项施工论证方案的要求4 是否基础平整、坚实，有无排水措施5 是否设置立杆底。

19、 工程名称 施工单位 支撑体系类别 验收部位 序检查项 号目 安全 1 施工 方案 构造 2 要求 支撑面 3 验算 4 立杆 最新 料推荐 高大模板扣件式钢管支撑体系检查验收记录表 支撑架体高度 安装日期 检查验收 检查内容与要求 情况结果 模板支撑工程应有专项施工方案，审批手续完善、有效。合格合格 高度。