2014 扶梯 年度自检报告

1、QEOMS-2014 无 机 房 曳 引 驱 动 电 梯年 度 自 检 报 告 注册代码： 报告编号： 使用单位： 自检日期： 上海阿尔法电梯工程有限公司说 明1、本报告格式由上海阿尔法电梯工程有限公司编制，适用于曳引驱动无机房电梯的年度自行检查。2、检验依据TSG T7001-2009 电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯TSG T5001-2009 电梯使用管理与维护保养规则电梯使用维护说明书3、 “自检结果”和“审查结果”栏。

2、1电梯年度(定期)自行检查报告(试用模版)设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 维修保养单位 填写日期 年 月 日2填写说明一、填写要求1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验自检。2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上。

3、 梯号：曳 引 驱 动 电 梯施 工 自 检 报 告使用单位： 制造单位： 安装单位： 页共 17 页 第 1说 明1、本报告格式，适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。2、检验依据TSG T7001-2009 电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯GB7588-2003 电梯制造与安装安全规范电梯设计文件3、 “自检结果” 、 “审查结果”栏中“” 、 “”、 “/”分别表示“合格” 、 “不合格”和“无此项” 。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。5。

4、 自 动 扶 梯 与 自 动 人 行 道施 工 质 量 证 明 书编 号 : 使用单位： 使用登记编号： 制造单位： 制造日期： 年 月 日施工单位： 施工单位许可证号： 施工类别： 安装 改造 重大维修 施工合同编号： 设备名称： 室内自动扶梯 室内自动人行道 室外自动扶梯 室外自动人行道型 号： 产品编号： 安装地点： 使用单位内部编号： 名义速度: m/s 名义宽度: mm 输送能力: p/h倾斜角: 提升高度: m 使用区段长度: m竣工日期： 年 月 日该 自 动 扶 梯 （ 自 动 人 行 道 ） 施 工 质 量 符 合 安 全 技 术 规 范 TSG T7005-2012 电 梯 监 督 检 。

5、- 1 -叉车年度（首检）自检报告使用单位名称 使用单位统一社会信用代码安全管理人员 联系电话使用登记证编号 投入使用日期牌照号码 设备名称规格型号 产品出厂编号制造（改造）单位 制造（改造）日期自 检 结 论该叉车按照 TSG N0001场(厂)内专用机动车辆安全技术监察规程的要求进行了（ 年度/首检）自行检查，运行状况良好，各项目符合相关标准及设计使用维护说明的规定，自检合格。备 注安全管理人员（签名）： 2018 年 8 月 20 日年度（首检）检查项目及基本要求序号检查项目（内容） 检 查 基 本 要 求 自检结果1作业环境检查(1)叉车。

6、设备地点：朝阳南大街 436 号 报告编号：BDDTDJ201004-0079电梯年度自检报告曳引与强制驱动电梯 使用登记证号 梯冀 BDS 使用单位 保定市新市区老槐树餐厅 整机编号 出厂编号 设备名称 乘客电梯 设备类型 曳引式客梯 检验类型 定期年检 自检日期 2011.4.5 保定三洋电梯有限公司说明1.本报告依据电梯监督检验和定期检查规则曳引与强制驱动电梯 （TSG T7001-2009）制定，适用于定期检验自检使用。2.本报告由保定三洋电梯有限公司统一编制，禁止盗版使用。3.本报告无检验、审核人员签字和检验合格章无效。4.使用本报告时，只打印填写封面和前 。

7、 自动扶梯与自动人行道 安装 改造 重大维修 自检报告 使用单位 注册代码 填 写 说 明 1 本报告中的检验项目 内容和要求 均依据 电梯监督检验和定期检验规则 自动扶梯与自动人行道 TSG T7005 2012 制定 2 本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装 改造 重大维修的现场检验 3 标记说明 1 检验结论 如果经检验符合要求 在 检验结论 栏中填写 合格 对于不适用的项目 在 检验结论。

8、电梯年度自检报告注 册 代 码 使 用 编 号 使 用 单 位 维 保 单 位 自 检 日 期 （电梯维保单位印制）2注 意 事 项1.本报告依据电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯（TSG T70012009）电梯使用管理与维护保养规则 （TSG T5001-2009）制定，适用于电梯定期的自行检验。2.定期自检电梯按本报告所有项目进行检验。3.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。4.本报告无自检人员、批准人员签字、自检员资格证号、维保单位的许可证编号和检验专用章或者公章无效。5. 自检过程中，自检人员应当。

9、 自动扶梯与自动人行道年度自检报告使用单位 设备代码 设备名称 室内自动扶梯 设备类型 自动扶梯 设备型式 普通型 维保单位 （章）自检日期 2012 年 月 日填写说明一、填写要求1、本记录（报告）适用于自动扶梯与自动人行道的年度自检。2、自检实施单位对记录（报告）中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维护保养单位负责人、维护保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。3、应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方。

10、 自动扶梯和自动人行道验收检验报告共 6 页 第 2 页使用单位 设备编号 安装单位 使用地点 设备编号 制造单位 出厂编号 梯 种 设备型号 电机功率 KW额定速度 m/s 输送能力 人/h 倾斜角 梯级宽度 mm 提升高度 m 使用区段长度 m检验依据：1、 自动扶梯和自动人行道监督检验规程2、 自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范 （GB16899-1997 ）主要检验仪器设备：检验结论：签发日期： 年 月 日安装人员 批准： 审核： 检验： 共 6 页 第 3 页序号 项类项目编号检验项目 检验结果 结论1 1.1* 制造相关资料 2 1.2* 安装相关资料 3 1.3* 改造（。

11、 报告书编号 自动扶梯与自动人行道 自检报告 使用单位名称 公章 设备代码 设备品种 现场检验日期 电梯维保有限公司 检验依据 电梯监督检验和定期检验规则 自动扶梯和自动人行道 TSG T7005 2012含第1号修改单 第2号修改单 电梯维护保养规则 TSG T5002 2017 整机检验条件 1 对自动扶梯与自动人行道整机进行检验时 检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识 并在出入口设置围栏。

12、第 1 页 共 15 页自动扶梯与自动人行道新安装检验自检报告报告编号 使用单位 设备名称 自动扶梯 自动人行道 设备型式 普通型 公共交通型 自检日期 20 年 月 日 编制 审核 批准 溧阳江南电梯有限公司第 2 页 共 15 页填写说明1、本报告适用于自动扶梯和自动人行道的新安装自行检查。2、检验依据为 TSG T7005-2012电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道和其第 1 号修改单。3、有最大值或最小值要求的，填最大或最小数值。数值需要修约时，按数值修约规则（GB8170-87）的规定执行。4、既有测试数值要求又有定性要求的项目，按以下。

13、 自动扶梯与自动人行道 年度自检报告 使 用 单 位 设 备 代 码 设 备 名 称 设 备 类 型 设 备 型 式 维 保 单 位 检 验 日 期 年 月 日 注 意 事 项 1 本检验记录依据 电梯监督检验和定期检验规则 自动扶梯与自动人行道 TSG7005 2012 及 电梯监督检验和定期检验规则 自动扶梯与自动人行道。

14、自 动 扶 梯 与 自 动 人 行 道年 度 自 检 报 告 报告编号 使用单位 注册代码 有限公司基本情况和技术参数设备使用地点设备品种 自动扶梯 自动人行道 型 号产品编号 制 造 日 期安全管理人员 制 造 单 位 名 称名义速度 m/s 名 义 宽 度 mm 倾斜角 输 送 能 力 P/h提升高度 mm 使 用 区 长 度 mm设备型式 普通型 公共交通型 设 备。

15、 核准通过，归档资料。未经允许，请勿外传！蚈袂羁节袀肇莀芁薀羀芆芀蚂膆膂艿螄羈肈芈袇螁莆芇薆羇节莆虿蝿膈莆螁羅肄莅蒁螈肀莄蚃肃荿莃螅袆芅莂袇肂膁莁薇袄肇莁虿肀羃蒀螂袃芁葿蒁肈膇蒈蚄袁膃蒇螆膆聿蒆袈罿莈蒅薈螂芄蒅蚀羈膀蒄螃螀肆薃蒂羆羂薂薅蝿芀薁螇羄芆薀衿袇膂蕿蕿肂肈蕿蚁袅莇薈螃肁芃蚇袆袃腿蚆薅聿肅节蚈袂羁节袀肇莀芁薀羀芆芀蚂膆膂艿螄羈肈芈袇螁莆芇薆羇节莆虿蝿膈莆螁羅肄莅蒁螈肀莄蚃肃荿莃螅袆芅莂袇肂膁莁薇袄肇莁虿肀羃蒀螂袃芁葿蒁肈膇蒈蚄袁膃蒇螆膆聿蒆袈罿莈蒅薈螂芄蒅蚀羈膀蒄螃螀肆薃蒂羆羂薂薅蝿芀薁螇。

16、自动扶梯和自动人行横道安装、改造、维修自检报告使用单位： 使用单位设备编号： 施工单位资质证书有效期： 2014年 03月 12日到 2018年 03月 15日 自检单位（盖章）： 安徽博祥电梯实业发展有限公司 自检日期： 年 月 日 注意事项A.1 自检报告的填写应真实、清楚、齐全；需要改正的地方用杠改不能涂改并在杠改处签名和日期。A.2 施工单位在施工过程中遇有在施工过程结束后不可追溯或不方便重复试验的自检项目，施工单位应及时、准确地做好记录。A.3 存在技术要求相同的重复性自检项目时，施工单位应在自检过程中如实记录，不允许有漏检项。

17、自动扶梯和自动人行道自检报告注册代码 设备名称 自动扶梯 自动人行道使用单位 使用场所 自检日期 自检报告填写说明1、本报告格式适用于自动扶梯和自动人行道定期检验前的检查。2、检验依据：自动扶梯和自动人行道监督检验规程自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范 （GB16899）3、项目自检结论为“合格”的，在“ 自检结果”栏中填写“” ；结论为“不合格”的，在“ 自检结果”栏中填写“” ；该项目不适用本台电梯，作“无此项”处理，在“ 自检结果”栏中填写“/” 。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附。

18、 自动扶梯与自动人行道年度自检报告(试用模版)使用单位名称 设备代码 设备类别 自动扶梯与自动人行道 设备品种 自检日期 年 月 日XX 电梯有限公司编制填写说明一、填写要求1、本记录（报告）适用于自动扶梯与自动人行道的年度自检。2、自检实施单位对记录（报告）中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维护保养单位负责人、维护保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。3、应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写。

19、产品编号：自动扶梯年 度 自 检 报 告使 用 单 位： 设 备 代 码： 设 备 名 称： 室内自动扶梯 室外自动扶梯 设 备 类 型： 自动扶梯 设 备 型 式： 普通型 公共交通型 检 验 日 期： 201 年 月 日 使用单位联系人： 联系电话： 维保单位联系人： 联系电话： 维保单位注 意 事 项1.本报告适用于自动扶梯的年度自检。2.本报告应清晰、工整，改动应划改，并有划改者签名及日期。3.报告中带“”的选项，根据具体情况在选定项目的“”内填写“” ，表示选定该项； 未选的项目， “”内留空。4.检验项目的“检验结果”栏填写要求：(1)对于要求。