编号：科目：年 月 盐城市（ ）职工因工致残程度初次鉴定申请表申请方 单位 姓名性别 出生年月 认定时间 是否参保认定书诊断结论单位电话 伤者电话照片受伤经过和治疗情况及内固定已取出或不宜取出：受伤职工签字：（ 单位盖章）年 月 日医 学 检 查 情 况医生签名：年 月 日主检医生签名：年 月 日专家鉴定组意见年 月 日劳动鉴定委员会结论年 月 日注：1、本表一式一份，另附工伤认定书原件、病历原件、诊断书原件、出院小结原件（如有二次手术附二次出院小结） 、与身份证原件相一致的身份证复印件、近期一寸照片两张。2、申报年月以市统一组织的时间填写。3、表头括弧填写所属县（市、区） 。4、申请方填写单位或个人。
