1、建立相关登记本（护士负责）,。,慢性病患者管理登记本（包括汇总本和各团队1本，汇总本由负责慢性病管理的护士填写，各团队的本子由护士填写）：只登记已确诊的高血压、糖尿病患者，记录随访的结果。 高危人群筛查登记本（包括汇总本和各团队1本，汇总本由负责慢性病管理的护士填写，各团队的本子由护士填写）：只登记未确诊的血压升高、血糖升高、尿糖阳性、肥胖的患者，预约门诊复诊、随访。高危人群确诊为高血压、糖尿病患者后要转登入慢性病患者管理登记本。 电话随访登记本（记录护士电话随访情况） 家庭随访登记本（上门随访后及时登记）。 慢病患者QQ群，由护士每星期发相关知识，并进行每周交班。,慢性病健康档案要求（医生负
2、责）,个人档案要求（内容填写完整，比一般人群健康档案要求更高） 基本信息：主要包括：姓名、性别、出生日期、身份证号、与户主关系、户主姓名、所属社区、现住址、联系电话、婚姻状况、国籍、文化程度、职业、民族、户籍类别、常住类型（全部填常住）、医疗费用支付方式。 健康状况：身体、体重、BMI指数、腰围、过敏史、遗传史 行为习惯：吸烟、饮酒、个人习惯 既往史：有无疾病（一定要填写有疾病、并把疾病名称和确诊日期填上，千万别出现逻辑错误）、有无手术、有无外伤、有无输血 家族史 家庭档案：家庭档案基本资料、家庭评估和家庭成员填写好。,高血压、糖尿病管理专案,。,首诊医生建立专案 基本信息：责任医生、是否规范
3、管理、高血压、糖尿病确诊时间（要与既往史疾病确诊时间一致）、确认单位、并发症、自己是否知道患高血压/糖尿病、家庭史、经常在什么地方就诊、生活处理能力。 检查信息：生活习惯（每个选项都要填，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、睡眠障碍、工作情况、饮食、饮食口味）、检查信息内容（身高、体重、腰围、血压值、生化检查项目填写完整）,随访,。,随访医生、随访方式、随访日期、随访社康、 管理级别、危险分层、服药依从性、患者接受程度、如不服药（不服药原因）、是否用药、此次随访分类、不规律服药原因、下次随访日期。 症状：名称、并发症、其它症状 检查项目：身高、体重（前格是指现在的体重，后格是指目标体重）、腰围、心率、血
4、压、生化检查项目（如有做检查就填，没有做就不要填）,。,生活方式指导：日吸烟量（前面格子填写目前的吸烟量，后面格子填写目标吸烟量，目标吸烟量一般填0）、日饮酒量（以白酒量计算，前面格子填写目前的饮酒量，后面格子填写目标饮酒量，目标饮酒量一般填0）、运动（上面的格子代表目前的运动状况，下面的格子代表目标运动量，目标运动量为5-7次/周，20-40分/次）、遵医行为、心理调整、摄盐情况（前面格子为目前摄盐量，后面格子为目标摄盐量，目标摄盐量为5-6克/天），主食300克每天左右。 用药处方：如用药，一定要填写药名及用法；如不服药，可以不填此项 健康处方：此项一定要填。每次随访时最好点入“中医药”和
5、“心理指导”方面的健康教育处方。,注意：首次建立慢病专案当天一定要有一次随访，以后控制不满意的2个月随访一次，控制满意的3个月随访一次。（规范管理要求每年不少于4次面对面随访）,健康促进：一次心理卫生健康处方、一次中医健康处方，在新建专案时添加，以后一年一次。 周期性体检：首次建立慢病专案时一定要填写一份周期性体检表，以后每年至少做一次周期性体检。,。,周期性体检,。,基本情况：症状、脏器功能（口唇、咽部、听力、视力、齿列）、一般状况（身高、体重、腰围、体温、双侧血压、呼吸频率、脉博、如是60岁老年人要填老年人认知功能和情感状态，粗筛阳性者要填写总分值） 查体及辅助检查：查体所有项目都要填写完整；生活方式选项目都要填写完整（包括体育锻炼、饮食习惯、吸烟情况、饮酒情况、职业暴露情况）；辅助检查结果（把辅助检查的结果录入进去，如果做年检时没有做辅助检查，可以在以后的诊疗中所做的检查结果补录进去）。 其它诊疗信息：中医体质识（可以不填）、现存主要健康问题、主要用药情况、住院史（没有可以不填）、非免疫规划预防接种史（没有可以不填）、家庭病床史（暂时可以不填）、健康评价及指导（健康评价应选评价有异常，并把高血压、糖尿病及其它异常名称写上；健康指导及危险因素控制要填写）,
