1、1基本公共卫生高血压、2 型糖尿病患者管理服务项目指导方案（试行）根据国家基本公共卫生服务规范（2009 年版）为做好慢性病（高血压、2 型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。一、项目目标（一）应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略。（二）掌握个体和人群高血压、2 型糖尿病状况。（三）对辖区内高血压和 2 型糖尿病患者进行登记管理。（四）在专业机构指导下，对高血压和 2 型糖尿病患者进行随访和指导服务。二、服务对象辖区内 35 岁及以上原发性高血压和 2 型糖尿病患者。三、服务内容（一）高血压管理1高血压筛查。（1）对辖区内 35 岁及以上常住居民，
2、每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。（2）对第一次发现收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者2纳 入 高 血 压 患 者 健 康 管 理 。对 可 疑 继 发 性 高 血 压 患 者 ，及 时 转 诊 。（3）建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。2对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少 4 次面对面的随访。（1）测量血
3、压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg 和/或舒张压110mmHg ；意 识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，卫生院或村卫生室应在 2 周内主动随访其转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。 （6）根 据 患 者 血 压 控 制 情 况 和 症 状 体
4、 征 ，对 患 者 进 行 评 估 和 分 类干 预 。对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反 应的患者， 结合其服药依从性，必要 时增 加 现 用 药 物 剂 量 、更 换 或 增 加 不 同 类 的 降 压 药 物 ，2 周 时 随 访 。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制3以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。（7）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并
5、在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。3高血压患者每年应至少进行 1 次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查 ，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。（二）型糖尿病管理1型糖尿病筛查对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖和 1 次餐后 2 小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。2对确诊
6、的 2 型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室要提供每年至少 4 次的面对面随访。（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖16.7mmol/L 或血糖 1 6 . 7 m m o l / L或血糖 3 . 9 m m o l / L 收缩压 1 8 0 m m H g和 / 或舒张压 1 1 0 m m H g 有 意识改变 呼气有烂苹果样丙酮味 心悸 、 出汗 食欲减退 、 恶心 、 呕吐 多饮 、 多尿 腹痛 有深大呼吸 、 皮肤潮红 持续性心动过速 体温超过 3 9 度 视力模糊 、 眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊 ， 2 周内主动随访转诊情况 。评估上次就诊到此次就诊
7、期间症状 并存的临床症状 最近一次各项辅助检查结果 测量 体重 ，计算 B M I ， 检查足背动脉搏动 生活方式 ，包括吸烟 、 饮酒 、 体育锻炼 、 饮食控制等 服药情况血糖控制满意 （ 空腹血糖 7 . 0 m m o l / L ） , 无药物不良反应 、 无新发并发症或原有并发症无加重 。初次出现血糖控制不满意 （ 空腹血糖 7 . 0 m m o l / L ， 下同 ）或有药物不良反应 连续两次随访血糖控制不满意 连续两次随访药物不良反应没有改善 有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物 ， 2周时随访建议转诊 ， 2周内主动随访转诊情况告诉 所有患者 出现哪些异常时应
8、立即就诊 进行针对性生活方式指导 每年应进行一次较全面健康检查 。辖区中 3 5岁以上确诊为2 型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预五、组织实施（一）职责分工7乡镇卫生院是为辖区内慢性病患者建立管理档案、实施随访和健康指导的具体实施单位，要严格按照要求，规范各项工作，并将信息的建立与规范化管理紧密结合起来。（二）实施要求1高血压和 2 型糖尿病患者的随访管理由临床医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。2、随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。3乡镇卫生院、村卫生室可通过本地区社区
9、卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压和 2 型糖尿病患者，掌握辖区内居民高血压和 2 型糖尿病患者的患病情况。对于血压值为130139mmHg/85 89mmHg 的正常高值人群，建议每半年测量1 次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。4积 极 应 用 中 医 药 方 法 开 展 高 血 压 和 糖 尿 病 患 者 健 康 管 理 服 务5加 强 宣 传 ，告 知 服 务 内 容 ，使 更 多 患 者 和 居 民 愿 意 接 受 服 务 。6每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。附表：1.高血压患者随访服务记录表2.2 型糖
10、尿病患者随访服务记录表周集乡卫生院8附表 1：高血压患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 / / / / / / / / / / / /症状1 无症状 2 头痛头晕 3 恶心呕吐 4 眼花耳鸣 5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7 鼻衄出血不止8 四肢发麻 9 下肢水肿其他： 其他： 其他： 其他：血压（mmHg）体重（kg) 体质指数心 率 体征其 他日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运 动 次/周 分钟/次次/周 分钟/
11、次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次摄盐情况（克/天） 心理调整 1 良 好 2 一 般 3差 1 良 好 2 一 般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差生活方式指导遵医行为 1 良 好 2 一 般 3差 1 良 好 2 一 般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差辅助检查*服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药药物不良反应 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2
12、有 此次随访分类 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 药物名称 1用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg药物名称 2用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg药物名称 3 用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg其他药物用药情况用法 每日 次 每次 mg 每
13、日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg原 因转诊 机构及科别下次随访日期随访医生签名9填表说明1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m 2） ，如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0” ，吸烟者写出每天的吸烟量“支” ，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支” 。日饮酒
14、量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0” ，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两” ，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两” 。白酒 1两相当于葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次” 。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“克天” ，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5
15、服药依从性：“规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在 4 种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。 “控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、 “控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、 “不良反应”意为存在药物不良反应、 “并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8用
16、药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。10随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。10附表 22 型糖尿病患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 / / / / / / / / / / / /症状1 无症状2 多饮3 多食4 多尿5 视力模糊6 感染 7 手脚麻木8 下肢浮肿其他 其他 其他 其他血压（mmHg）体
17、重（kg） / / / /体质指数足 背 动 脉 搏 动 1 未触及 2 触及 1 未触及 2 触及 1 未 触 及 2 触 及 1 未触及 2 触及 体征其 他 日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次主食（克/天） / / / /心理调整 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 生活方式指导遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 1
18、良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L辅助检查 其他检查*糖化血红蛋白 检查日期： 月 日糖化血红蛋白 检查日期： 月 日糖化血红蛋白 检查日期： 月 日糖化血红蛋白 检查日期： 月 日服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药药物不良反应 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 低血糖反应 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 无 2 偶尔 3
19、频繁 1 无 2 偶尔 3 频繁 此次随访分类1 控 制 满 意 2 控 制 不 满 意3 不 良 反 应 4 并 发 症 1 控 制 满 意 2 控 制 不 满 意3 不 良 反 应 4 并 发 症 1 控 制 满 意 2 控 制 不 满 意3 不 良 反 应 4 并 发 症 1 控 制 满 意 2 控 制 不 满 意3 不 良 反 应 4 并 发 症 药物名称 1用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg药物名称 2用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg药物名称 3用 法 每日 次
20、每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg用药情况 胰岛素转诊原 因11机构及科别下次随访日期随访医生签名12填表说明1本表为 2 型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m 2） 。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。3生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0” ，吸烟者写出每天的吸烟量“支” ，斜线后填写吸烟者下次
21、随访目标吸烟量“支” 。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0” ，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两” ，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两” 。白酒 1两相当于葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次” 。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到
22、此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。8此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在 4 种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。 “控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、 “控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、 “不良反应”意为存在药物不良反应、 “并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。9用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。10转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。11随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
