1、中华老年多器官疾病杂志2013年1月28日第12卷第1期Chin JMultOrganDisElderly，V0112，No1，Jan28，2013 25临床研究血栓弹力图法和光密度比浊法对双联抗血小板治疗患者的血小板聚集率检测的比较张蓝宁1白尹 彤14洁2，李玉茹2，杨 洁1，徐 斌1，王红娟1，张玉霄1，卢才义P，(解放军总医院：1内科临床部老年心血管病研究所；2南楼临床部检验科，北京 100853)【摘 要】目的分析血栓弹力图法(TEG法)和光密度比浊法(L1渔法)对经双联抗血小板治疗的急性冠脉综合征(ACS)患者的血小板聚集率检测的相关性。方法 募集2010年9月至2012年9月，在解
2、放军总医院住院期间行氯吡格雷和阿司匹林双联抗血小板治疗的ACS患者共93名。在患者经口服双联抗血小板药物稳定剂量后取血，分别采用uA法和TEG法，检测腺苷二磷酸(ADP)和花生四烯酸(AA)诱导的血小板聚集率，并对不同方法的检测指标进行相关回归分析。结果 在93名ACS受试者中，应用LTA法和TEG法检测的ADP诱导的血小板聚集率分别为(5932134)和(63672815)，两者之间的相关系数为0814(P00001)，回归方程为7Y(比燃)=02+0617X血栓弹力图法。L11A法和TGA法检测的AA诱导的血小板聚集率分别为(40873516)和(46023926)，两者的相关系数为O96
3、5(P00001)，回归方程为“Y(浊法)=1077 X。栓弹力目击+002。结论 在双联抗血小板治疗的ACS患者中，采用TEG法和LTA法检测的血小板功能具有较好的一致性。【关键词】氯吡格雷；阿司匹林；血小板聚集率；血栓弹力图；光密度比浊法【中图分类号】R973+2 【文献标识码】A 【DOI】103724SPJ1264201300007Thromboelastographyaggregation in acutetherapyVS light transmission aggregometry for plateletcoronary syndrome patients under dua
4、l antiplateletZHANG Lannin91，BAI Jie2，LI Yuru2，YANG Jiel，XU Binl，WANG Hongjuanl，ZHANG Yuxia01，LU Caiyi卜，YIN Ton91(1Institute ofGeriatric Cardiology,2Geriatric Clinical Laboratory,Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China)【Abstract】objective To analyze the correlation between the platelel agg
5、regation from thromboelastography(TEG)and lighttransmission aggregation(uA)in patients with acute coronary syndrome(ACS)after dual antiplatelet therapyMethodsNintythree ACS patients who were prescribed with aspirin and clopidogrel in Institute of Geriatric Cardiology,Chinese PLA GeneralHospital duri
6、ng September 2010 to September 2012 were subjected in this studyThey received LTA and TEG to determine plateletaggregation induced by adenosine diphosphate(ADP)and arachidonic acid(AA)Correlation and regression analysis were applied toanalyze the relationship between detection indicatorsResults The
7、ADPinduced platelet aggregation were(5932134)and(63672815)respectively byLTA andTEGwith a correlation coefficient r=0814(P0，O001)，andthe regression equationwas“YLTA=O2+0617XTEGThe AA-induced platelet aggregation were(4087“4-3516)and(46023926)respectively with LTA andTEG with a correlation coemcient
8、r=0965(P0000 l 1，and the regression equation was“YLTA=1077XTEG+002ConelusionPlatelet function determined by LTA and TEG is in good correlation in ACS patients after dual antiplatelet therapy【Key words】clopidogrel；aspirin；platelet aggregation；thromboelastography；light transmission aggregationThis wor
9、k was supported by the General Program of National Natural Science Foundation of China(No3097 1259；No30570736C03030201)，and the Innovative Foundation of Scientific and Technological Research of Young Talents ofChinese凡4 General Hospital(09KMM231收稿日期：201211-06；修回日期：20121218基金项目：国家自然科学基金面上项目(No3097125
10、9；No30570736C03030201)；解放军总医院科技创新苗圃基金”(09KMM23)通讯作者：卢才义，Tel；01055499239，Email：cylu2000sinatomcn；尹彤，Tel：010-66936782，Email：yinton92000yahoocorn万方数据26 中华老年多器官疾病杂志2013年1月28日第12卷第1期Chin J Mult Organ Dis Elderly，V0112，No1，Jan 28，2013氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗已成为临床防治急性冠脉综合征(acute coronarysyndrome，ACS)或防止经皮冠状动脉介入术(p
11、ercutaneous coronary intervention，PCI)后再发缺血事件的经典治疗方案【l2】，但不同个体问存在明显的氯吡格雷抗血小板反应差异性【31，因此准确、可靠地检测氯毗格雷抑制血小板聚集功能的水平就显得非常重要。氯吡格雷通过阻断血小板P2Y12受体发挥抗血小板作用(4】。阿司匹林使血小板的环氧酶(即前列腺素合成酶)乙酰化，从而抑制了环内过氧化物的形成，血栓素A2(thromboxane A2，TXA2)的生成也减少。另外，它还可使血小板膜蛋白乙酰化，并抑制血小板膜酶，这也有助于抑制血小板功能”】。临床常用的检测血小板功能的方法有：光密度比浊法(1ighttransmi
12、ssion aggregation，LTA法)、血栓弹力图法(thromboelastography，TEG法)、以及流式细胞仪检测法等，其中前两者是临床监测患者服用抗血小板药物疗效的常用检测方法5。目前尚无充分研究证实上述几种方法检验效能如何，不同情况下哪种检测方法更加合适也暂未见相关报道，为此我们比较了LTA和TEG检测腺苷二磷酸(adenosine diphosphate，ADP)和花生四烯酸(arachidonic acid，AA)诱导的血小板聚集率。1对象与方法11对象募集2010年9月至2012年9月期间，因ACS在解放军总医院住院且需服用氯吡格雷和阿司匹林双联抗血小板治疗的患者，
13、所有参加本试验的患者均需签署书面知情同意书。入选标准：(1)18岁以上并且有完全行为能力；(2)性别不限；(3)诊断为ACS的患者，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死以及sT段抬高型心肌梗死。排除标准：(1)已知双联抗血小板治疗禁忌症患者；(2)有慢性炎症性疾病者；(3)服用甾体或非甾体抗炎药者；(4)有活动性出血、出血体质、有出血倾向者以及血液疾病患者；(5)近1个月内有深部穿刺及大手术病史(含眼科或脑科手术)；(6)可疑的主动脉夹层、心包炎和亚急性细菌性心内膜炎；(7)已知对研究药物或器械过敏者(普通肝素、阿司匹林、氯吡格雷、不锈钢、造影剂等)或过敏体质者；(8)孕妇、哺乳期及有生
14、育计划的患者；(9)研究者认为不适合参加本研究的任何情况。所有患者入院后均给予氯吡格雷(波立维，Plavix)75mgd+阿司匹林肠溶片(拜阿司匹林，Bayaspirin)100mgd口服抗血小板治疗。12血小板聚集率的检测方法口服氯吡格雷24h内抽取患者外周静脉血2管(5ml管)，保存于EDTA管中，2h之内送检。分别用LTA(ADP浓度5ulL)和TEG进行检测ADP和AA诱导的血小板聚集率(ADP浓度5umolL，AA浓度05molL)。若患者接受血小板糖蛋白ba受体拮抗剂(如替罗非班)，则在停止用该药24h后采血。采用LTA法检测血小板聚集率步骤如下：(1)标本收集：用38枸橼酸钠抗凝
15、的真空采血管从肘前静脉抽取5mL静脉血，混匀。采血要熟练，尽量一针见血。混匀时手法要轻柔，不可剧烈晃动。(2)富血小板血浆的制备：上述标本于2532以1000rmin离心10min，待离心机自然停止后取出(如出现溶血现象应重新采血)，离心不要中断。小心吸取上层血浆即为富血小板血浆，移至另一塑料试管并做标志，注意勿吸入白细胞及红细胞，放置30min后再进行检测。(3)贫血小板血浆的制备：制备富血小板血浆吸除上层血浆后的余下标本以3000rrain离。t二,5min，再吸取上层血浆即为贫血小板血浆。血小板数为(1020)x10L。(4)用全自动血液细胞分析仪计数血小板，用贫血小板血浆调整富血小板血
16、浆，检测ADP诱导下的血小板聚集率。采用TEG法检钡IJAA诱导的血小板聚集率步骤如下：使用TEG凝血分析仪5000型(Haemoseope公司生产)；试剂包括高岭土(含1的kaolin液)，激活剂F(由蝮蛇血凝酶和血小板Xlla因子混合而成)，AA(05molL)和ADP(5ulL)，上述试剂均由Haemoscope公司提供；使用4个通道进行检测：(1)高岭土，(2)激活剂F，(3)激活剂F+AA，(4)激活剂F+ADP；患者于口服双联抗血小板药物稳定剂量后24h取静脉血，包括1个肝素化抗凝管和1个枸橼酸抗凝管。所有检测均在取血后2h内完成。观察分别采用LTA法和TEG法测得各研究对象的AD
17、P和AA诱导的血小板聚集率()。13统计学处理采用SPSSl60进行统计分析，以is表示计量资料，两样本组间的比较采用t检验。用变异系数(Coefficient of Variance，CV)表示数据的离散程万方数据中华老年多器官疾病杂志2013年1月28日第12卷第1期Chin J Mult Organ Dis Elderly，V0112，No1，Jan 28，2013 27度。两种检测方法间进行Pearson相关分析，并进行线性回归分析。P005为差异有统计学意义。2 结 果21临床特征本研究共纳入病例93例，男性63例，女性30例，年龄5282岁，平均609岁，其他资料详见表1。表1 受
18、试患者的一般临床特征Tablel General characteristics of all subjects f丹=93)22 LTA法和TEG法检测的ADP诱导的血小板聚集率的相关分析应用u1A法检测到的ADP诱导的血小板聚集率波动在1 197之间，平均值为(593-1-2134)，CV为46；应用TEG法测得的ADP诱导的血小板聚集抑制率波动在4100之间，平均值为(63672815)，CV为79。采用直线相关模型分析发现，uA法和TEG法检测的ADP诱导的血小板聚集率呈正相关(，_=0814，P00001 o回归方程为Y(比浊法)=02+0617x血栓弹力图法(图1 o23 LTA法
19、和TEG法检测的AA诱导的血小板聚集率的相关分析LTA法测得AA诱导的血小板聚集率波动在194间，平均值(40873516)，CV为124。TEG法测得的血小板聚集抑制率波动在0100间，平均值为(46023926)，CV为154。采用直线相关模型考察LTA法和TEG法测得的AA诱导的血小板聚集率，结果发现，LTA法和TEG法检测的AA诱导的血小板聚集率正相关(，=o965，P00001)，回归方程为7Y(比浊法)=1077 X血栓弹力图法+O02(图2)。袅题翌越翔皋血栓弹力网法图1 LTA法和TEG法检测的ADP诱导的rilld、板聚集率之间的相关分析Figure l Correlatio
20、n analysis of ADP induced plateletaggregation rates assessed by TEP and LTA瘿爱翌赵证巢图2 LTA法和TEG法检测的AA诱导的and,板聚集率之间的相关分析Figure 2 Correlation analysis of AA induced platelet aggregationrates assessed by LTA and TEG3讨论血小板在动脉粥样硬化性疾病形成和发展过程中起着重要的作用，抗血小板药物已成为治疗心血万方数据28 中华老年多器官疾病杂志2013年1月28日第12卷第l期Chin J Mult
21、 Organ Dis Elderly，V0112，No1，Jan 28，2013管疾病的基石之一61。ADP是引起血小板活化和聚集的关键介质，它通过P2Y1和P2Y12这两个G蛋白耦联受体与血小板不可逆结合促使血小板结合并维持稳定71。阿司匹林使血小板的环氧酶乙酰化，从而抑制了环内过氧化物的形成，TXA2的生成也减少。另外，它还可使血小板膜蛋白乙酰化，并抑制血小板膜酶，这也有助于抑制血小板功能【5l。目前氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗已成为治疗ACS和PCI后的经典方案，但患者间存在明显的抗血小板反应性变异。因此快速、准确地检测服药后血小板功能成为临床急需解决的问题。TEG分析仪是目前临
22、床常用的检测手段之一。目前主要有普通检测、TEG法和肝素酶对比检测瞵J。普通检测采用枸橼酸钠抗凝全血综合判断患者凝血状态；肝素酶检测用于检测患者对肝素、低分子肝素的反应性；而TEG法主要用于检测服用不同抗血小板药物后机体反应情况，其中ADP诱导的血小板聚集率可反映机体对氯吡格雷、双嘧达莫和血小板糖蛋白受体ba抑制剂的反应性，而AA诱导的血小板聚集率可反映机体对阿司匹林的反应性【89】。L1A法也是临床检测ADP和AA诱导的血小板聚集率的常用方法之一【l 01。它和TEG相比，具有操作较为简单、费用低廉等优势。针对临床医生对上述两种检测方法检测结果一致性、相关性的疑问，我们进行了本项研究。研究结
23、果发现L1A法和TEG法检测同一患者ADP和AA诱导的血小板聚集率，结果相关性较好。上述结果提示：对于服用氯吡格雷的ACS或PCI术后患者，LTA法和TEG法在检测血小板聚集功能方面具有较好的一致性，可以互相补充。LTA法操作简单、费用低廉，在做好质控措施的前提下，可作为服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物的ACS和PCI术后患者初筛、监测和复测血小板活性的常规检测手段。TEG法虽然操作繁琐、费用昂贵，但它的众多检测项目可动态、综合评估患者凝血状况，不同的检测指标可检测肝素、阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班等多种药物的抗血小板效果。从本研究建立的线性模型中可以看出，两种检测方法的相关性在血小板聚集
24、率呈现极端值(较高或较低)时更好的趋势。这一发现提示，应用不同方法检测的血小板聚集率在有血栓形成风险或出血风险的ACS患者中的一致性更强。总之，在双联抗血小板治疗的ACS患者中，采用TEG法和L1A法检测的血小板功能具有较好的一致性。L11A法操作更加简便，费用更加低廉，因此更适于用作临床快速筛查抗血小板反应性的检测方法。而TEG法动态监测凝血全貌，更适合需全面评估凝血功能的危重症患者。【参考文献】【1】 Sabatine MS，Cannon CP，Gibson CM，et al，Effect ofclopidogrel pretreatment before percutaneous cor
25、onaryintervention in patients with ST-elevation myocardialinfarction treated with fibrinolytics：the PCICLARITYstudyJJAMA，2005，294(10)：12241232【2 Chen ZM，Jiang LX，Chen YP,et a1Addition ofclopidogrel to aspirin in 45，852 patients with acutemyocardial infarction：randomised placebocontrolledtrialJLancet
26、，2005，366(9497)：1 6071 62 1【3】 Kolandaivelu K，Bhatt DLOvercomingresistancetoantiplatelet therapy：targeting the issue ofnona曲erenceJ】Nat Rev Cardiol，20 1 0，7(8)：46 1467【4】 Yin T，Miyata TPharmacogenomics of clopidogrel：Evidence and perspectivesJThromb Res，201l，128(4)：3073 16【5】 刘毅敏，罩 军，王祥智，等血小板聚集检测方法进
27、展J】检验医学，2004，19(4)：383384【6】Davi GPatrono CPlatelet activation andatherothrombosisJN Engl J Med，2007，357(24)：24822494【7Trumel C，Payrastre B，Plantavid M，el a1A key role ofadenosine diphosphate in the irreversible plateletaggregation induced by the PARIactivating peptidethrough the late activation of
28、phosphoinositide3-kinaseJBlood，1999，94(12)：41564165【8】Park MS， Martini WZ，Dubiek MA， 订 口，Thromboelatography as a better indicator ofhypercoagulable state after injury than prothrombin timeor activated partial thromboplastin timeJJ Trauma，2009，67(2)：266275【9】 Gonzalez E，Kashuk儿，Moore EE，et a1Differentiationof enzymatic from platelet hypercoagulability using thenovel thrombelastography parameter deltaJJ Surg Res，2010，163(1)：96-101【10Chen A，Teruya J Global hemostasis testingthromboelastography：old technology,new applicationsJ，Clin Lab Med，2009，29(2)：391407(编辑：王雪萍)万方数据
