1、2017 年 4 月份病例点评记录2017 年 5 月 15 日下午 2:30-5:30，医务部组织医院处方点评专家组的部分专家在小会议室开展了病历点评工作，重点对我院医师开具的抗菌药物、中药注射剂、PPI、糖皮质激素、辅助药物等病历的临床用药进行了细致、认真的分析。在这次分析点评工作中，就病历的点评记录总结及病历所发现的问题和解决的办法分别阐述如下：一、点评人员: 李运宙、廖高峰、罗泽齐、袁庆勇，曾冬香等二、点评依据：处方管理办法、医院处方点评管理规范（试行）、抗菌药物临床应用指导原则（2015 版）、中国医师药师临床用药指南、中药注射剂临床使用基本原则（卫医政发（2008）71 号）湖南省
2、中药注射剂、PPI、辅助用药处方点评指南及药品说明书和医院相关文件。 三、资料来源及总体情况：随机抽取全院 4 月 1 日-30 日出院患者病历 50 份（均为电子病历，由于部分电子病历不完整，影响对类切口术前 0.52h 给药率的客观评价。 ） ，进行分析点评。1、抗菌药物临床使用多为单联，联合使用情况很少，特殊级药物使用较少。限制级以上抗菌药物治疗时多进行了药敏及病原微生物检查，基本能按检查结果合理使用药物。2、从抽查的 50 例病历中来看，用药合理及基本合理为 33 例，占总数的66%。一类切口手术病历为 33 例，占抽查病历总数的 66%，其中，术前预防使用抗菌药物病历 23 份，占一
3、类切口手术病例的抗菌药物使用率 69.7%，超过国家规定的 30%。因我院为骨伤科专科医院，大多数患者为骨折手术病人且都需要植入内固定物，故有所超标也在情理之中，但也应加强管理，控制临床用药使用率。3、抗菌药物使用时间大多能在 30 分钟-2 小时预防使用，但抗菌药物用药选用及术后使用时间欠合理。头孢唑肟钠、头孢他定等三代头孢预防使用现象较突出。33 份一类切口抗菌药物预防使用时间平均为 3.1 天，使用时间过长，一般不得超过 24 小时。50 例病例中抗菌药物使用率为 28/50=56%。4、50 例病历中使用 PPI 抑制剂的有 16 例，占总数的 32%，且大多为围手术预防用药，较上月有
4、所下降。奥美拉唑使用的都是注射剂且使用剂量 60mgQD,使用剂型及使用剂量上欠合理，PPI 抑制剂的使用首选口服，不能口服者才考虑静脉给予，使用剂量一般为 20-40mg，并依据药物经济学原则选择药物。以患者临床出血的风险降低，可耐 受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为预防 SU 停药时机。但对于存在高酸分泌情况（如头颅手术、严重烧伤）的患者，建议至能经口进食满足所需 营养时停药。一般手术术后（无术后禁食） ，不是预防 SU 的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。5、糖皮质激素使用较上月下降明显，50 例医嘱中使用的甲强龙注射液只有 4 例，占总数 8%，多为使用依据不
5、足，脊柱科、关节科使用较普遍。糖皮质激素的不良反应主要有；医源性肾上腺皮质功能亢进、医源性肾上腺皮质功能不全、诱发和加重感染、诱发和加重溃疡、骨质疏松与自发性骨折（特别是儿童和绝经期妇女，即使用小剂量也易引起骨质疏松） 、无菌性骨坏死（接受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在 1 月至数年内发生无菌性骨坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处） 、对生殖功能的影响：对儿童生长发育的影响（糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的。多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（如每日泼尼松 1mg/kg 体重）治疗后，立即停止长高。因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗，需要注意避免过
6、分使用激素，而代之以免疫抑制剂、激素助减剂等，以缩短激素疗程） 、行为与精神异常（神经质、情绪异常乃至抑郁-躁狂或精神分裂） 。6、中药注射剂使用主要为血栓通注射液，使用较为合理。其它辅助用药存在使用时间过长、溶媒选择档次过高（混合糖、果糖、木糖醇等） 、口服制剂重复开单（接骨胶囊、壮骨胶囊等同一天开 2-2 次以上） ， 、出院带药大处方现象较突出（使用疗程长达 20-30 多天以上） 、使用依据不足现象较突出（奥拉西坦、羧甲基淀粉钠、甲强龙、氨溴索等） ，用法用量不合理（小儿 19COAA 5-10mlQD 静脉滴注，而它的使用剂量为小儿每公斤 10ml-30ml 左右）等。四、 医院病历
7、点评表点评科室：全院 抽查病历数： 50 份 点评时间：2017-5-15抽查的病历 ID 号17031497 17040284 17040022 17040005 17040186 1704114617040909 17031468 17040187 17031015 17040622 1704087917041314 17040614 17040713 17040302 17040743 1704058917040760 17031477 17031014 17040722 17040625 1704033417040346 17041010 17041169 17031248 17031
8、451 1703126317040697 17040730 17030623 17031344 1704139317041926 17031381 17040608 17040141 1703133317041088 17041187 17031289 17040128 1703150517031380 17031370 17031386 17040847 17040081不合理用药的病历ID 号 患者姓名 年龄 点评医师 主要诊断 存在的问题17041314 罗从娥 64 隆光明 腰椎盘突出症 4、617040346 聂远红 40 贺农光 腰椎盘突出症 317040614 曾所建 49 朱许
9、杰 骨折术后 3、617040730 晏菲 6 郭兴奇 骨盆骨折 117031370 邓冬莲 66 康杰 左髋骨骨折 317040005 肖彩秀 73 周李学 关节炎 4、617031015 袁吉康 27 贺农光 腰椎盘突出症 1、917040302 李路钢 42 霍龙鹏 胸椎压缩性骨折1、3、517040722 杨志坚 46 黄强光 腰椎骨折术后 3、517031333 聂峰 44 易鹏 右桡骨骨折术后317031505 胡健芳 51 王晓平 桡骨骨折 317040081 王祖发 46 周佑庶 桡骨骨折 317041146 唐增华 33 吴业泽 左尺桡骨骨折术后317040879 张居勇 5
10、0 刘洪波 右锁骨骨折术后317040589 魏雄伟 34 李金城 肱骨骨折术后 3、517040334 陶懂情 33 宋稳定 有肱骨下端骨折术后6、917031263 阳能志 9 周银 尺骨骨折 1代表案例分析一、17040346 男 46 岁 诊断；腰椎盘突出症 住院时间；2017.04.6-25主要使用药物；0.9%Ns100ml+头孢孟多酯 2.0 ivgtt BID（10-28）存在问题；1、术后预防时间过长。二、17040187 女 91 岁 诊断；股骨粗隆骨折 骨质疏松 住院时间；2017.4.4-2017.4.14主要使用药物；0.9%NS100ml+奥美拉唑 30mg ivg
11、tt QD(4.6-10)0.9%ns100ml+氟比洛芬酯 50mg ivgtt bid（4.6-10）0.9%ns100ml+头孢孟多酯 2.0g ivgtt bid（4.8-9-12 ）（术中用）0.9%ns100,ml+头孢唑林钠 3g ivgtt bid（4.6-7）存在问题；1、 头孢唑林钠应注意调整使用剂量。2、 无正当理由更换抗菌药物，且术后预防使用时间过长，不得超过 24-48t3、 术前预防应标注具体时间。三、17040614 男 49 岁 诊断;骨折术后 住院时间；4.10-24主要使用药物；0.9%ns100ml+氟比洛芬酯 50mg ivgtt qd（4.11-18
12、）0.9%ns100ml+头孢唑林钠 2.0g ivgtt bid（4.11-13）洛索洛芬钠片 60mgx10* 60mg tid po（4.11-18）存在问题：1、 使用时机不当。术前（0.5-2t- ）预防使用抗菌药物，术后预防使用时间过长，不得超过 24-48t2、 重复用药。氟比洛芬酯+洛索洛芬钠片，两者同属非甾体消炎镇痛类药物，使用中不得同时使用，以防止药物不良反应的发生。四、17031015 男 27 岁 诊断；腰椎骨折 住院时间：3.21-4.6主要使用药物；头孢孟多酯（）皮试（3.24）0.9%ns100ml+克林霉素磷酸酯（术前用）0.6g ivgtt bid（3.24-
13、4.2）甲强龙 80mg ivgtt qd（3.24-29）左氧氟沙星注射液 0.2g qd ivgtt（25-29）奥美拉唑 60mg ivgtt qd（3.25-4.2 ）存在问题；1、 皮试过敏无过敏标识。2、 无指证联合用药3、 甲强龙使用欠合理4、 奥美拉唑使用剂量欠合理。五、17041010 男 4 岁 诊断；右锁骨骨折 住院时间；4.16-22主要使用药物；止痛胶囊+跌打胶囊 2#/次 bid po羧甲淀粉钠口服液 7ml bid po存在问题；1、无适应症使用羧甲淀粉钠口服液。本品属于免疫调节剂，主要用于小儿反复呼吸道感染及由此诱发的支气管哮喘。该患者无使用本品的使用症状。六、
14、17040730 女 6 岁 诊断；骨盆骨折 住院时间；（4.11-20）使用药物； 5%gs+19COAA10ml ivgtt qd（11-17 ）存在问题；1、使用剂量不合理。本品说明书常用剂量为小儿每公斤 10ml-30ml，且多为婴幼儿使用。七、17040589 男 34 岁 诊断；双肱骨骨折术后 住院时间；4.10-4.26主要使用药物；0.9%ns100ml+头孢他啶 2g ivgtt bid（ 12-15）存在问题；1、抗菌药物预防使用档次过高，术后预防时间过长。术前预防不得使用三代头孢类抗菌药物，常用药物为头孢唑林钠、头孢拉定、头孢呋新等药物。科室用药存在的主要问题代码；1、药
15、物用法用量不当或用药方案不合理（手术时间大于等于 3 小时，或手术出血大于 1500ml 术中未追加抗菌药物预防的） 2、抗菌药物越级使用及特殊级无申请单 、会诊记录 3、抗菌药物使用时机不当、抗生素术后预防或其它药物使用时间过长 4、（抗菌药物、PPI、及其它药物）无使用适应症或使用依据不足 5、抗菌药物或其它药物选择不当 （档次过高） 6、重复用药或配伍禁忌 7、 无依据更换药物 8 、未按药敏结果合理使用或药敏送检不及时 9、无指证联合用药五、建议：1、严格按照诊疗方案及临床治疗标准合理选用药物与使用疗程。2、加强学习与培训，熟悉了解药物的药性与成分，防止药物的重复使用。3、科室主任尤其应重视抗菌药物、中药注射剂、PPI、辅助用药等临床使用的管理，加强学习与培训，熟悉掌握抗菌药物等的各项使用原则，严格按照抗菌药物及其它药物的使用原则合理运用，确保抗菌药物及其它药物临床的合理使用及各项使用指标达标。4、医务部、质控科工作人员在科主任、护士长会议上逐科室、逐个人通报不合理处方和病历医嘱的开方、主管医师，该科主任应引起重视，督促该医生加强药物合理使用并限期整改，严抓病历质量。5、加强信息化建设与管理，尤其应加强抗菌药物合理使用软件的运用与管理，规范完善抗菌药物临床合理使用。6、由于水平有限，不到之处敬请原谅！2017.05.15
