1、,安 静,神经系统疾病症状学 Symptomatology of the Neurological Diseases,一、概述,神经系统疾病症状按发病机理 分四大类1.缺失症状2.刺激症状3.释放症状4.休克症状,常见症状有：1.运动障碍 瘫痪 2.感觉障碍 麻木 3.失语 4.意识障碍 5.不自主运动 6.共济失调 7.眩晕 8.晕厥 9.癫痫 10.疼痛 头痛、神经痛、肌肉痛,二、症状各论,（一）瘫痪 表现为肌无力，实际是随意运动障碍，神经指挥失灵。按瘫痪发生的部位分类，常见的瘫痪形式有：1.偏瘫 主要指一侧上、下肢同时瘫痪。可伴有同侧面肌和舌肌瘫痪，病变部位常在大脑半球（内囊），多见于脑
2、血管疾病、脑肿瘤、脑外伤。 2.截瘫 主要指双下肢同时瘫痪。病变部位在脊髓，多见于急性脊髓炎、脊髓压迫症。,3.四肢瘫 又称高位截瘫，见于颈部椎管内占位性病变、脊髓炎、脑干横贯性损害。 4.交叉瘫 一侧脑神经（主要是眼球运动神经、面神经、舌下神经支配的肌肉）瘫痪，对侧肢体瘫痪。病变部位在脑干，多见于脑血管疾病、脑炎、脑肿瘤、多发性硬化。 5.单瘫 单个肢体瘫痪。病变部位在大脑皮质，多见于脑炎、脑肿瘤。,6.局部瘫痪 单块肌肉或一组相邻肌肉瘫痪。见于周围神经损伤、神经炎或神经根炎，急性脊髓灰质炎（前角损害）。 7.四肢远端瘫痪 见于多发性神经炎、运动神经元病。 8.弥散性瘫痪 多部位瘫痪。不能用
3、一个部位的病变解释。见于多发性硬化、脑炎、运动神经元病、多发性单神经病。,按瘫痪肌肉肌张力改变情况分类，瘫痪分为两大类:,1.痉挛性瘫痪 肌张力增高。系上运动神经元病变所致，故亦称之为上运动神经元瘫痪或中枢性瘫痪。主要见于皮质脊髓束（锥体束）病变。亦见于大脑皮质4、6区病变。多表现为偏瘫、截瘫、四肢瘫、交叉瘫、单瘫。瘫肌早期不萎缩，无肌束颤动，常伴腱反射亢进、锥体束征。痉挛性肌张力增高呈折刀样。,2.弛缓性瘫痪 肌张力不增高或降低。下运动神经元（周围性）瘫痪均为弛缓性瘫痪，瘫肌萎缩较早，可有肌束颤动，腱反射减弱，无病理征。多表现为四肢远端瘫痪、局部瘫痪或弥散性瘫痪。上运动神经元瘫痪在急骤发病时
4、早期亦常为弛缓性，此时为“休克症状”（脑休克、脊髓休克），可伴腱反射增强或/和病理征。上下运动神经元瘫痪鉴别表,瘫痪的定位诊断：根据瘫痪部位来确定病变部位。 病变部位 瘫痪部位 大脑皮层 单瘫（或局限性抽搐） 皮层下白质 单瘫或不均等（上下肢瘫痪程度不一）的偏瘫 内囊 对侧偏瘫（均等），常合并中枢性面舌瘫。 脑干 交叉瘫 脊髓 截瘫、半切综合征 前角 节段性（因不累及后角常无感觉障碍） 前根 节段性（因累及后根常有感觉障碍） 脊神经 节段性 神经丛 同一肢体多根神经支配的肌肉 神经干 局限瘫，少数几块相邻的肌肉（肌群） 多神经（末梢） 四肢末端,（二）感觉障碍 分两大类：抑制性和刺激性。,（1
5、）抑制性感觉障碍属神经缺失症状。根据程度轻重分感觉减退和感觉缺失。根据出现障碍的感觉类型又分痛觉、温度觉、触觉、深感觉障碍及皮层感觉障碍。有浅深感觉缺失者皮层感觉亦不存在。根据有障碍的感觉种类多少分完全性感觉障碍（各种感觉均有障碍）和分离性感觉障碍（多为痛、温觉障碍，而触觉保存）。后者多见于CNS病变。,（2）刺激性感觉障碍 感觉过敏 感觉倒错 感觉过度 强烈、持久、说不清的不适 感，多见于周围神经或丘脑 病变。 感觉异常 非外界刺激所致。 疼痛 按痛感来源分：局部痛、放射痛、扩散痛、牵涉痛、灼 性神经痛等。,感觉障碍的定位诊断： 感觉障碍分布 病变部位 四肢末端 多神经 局限性、斑片状 周围
6、神经（干、丛） 节段性、条带状 后根、后角、前连合 脊髓半切综合征 一侧脊髓 下半身、感觉平面 两侧脊髓 交叉性 脑干（延髓） 偏身 脑干、丘脑、内囊 单肢 皮层 无规律、不合解剖 癔病,（三）意识障碍 意识清晰度和意识内容两方面的障碍。嗜睡 常见于颅高压。昏睡 强烈刺激下可唤醒，简单回话，刺激一停即复入睡。昏迷 对言语无应答（不睁眼、不注视、不言语、无身体语言）浅 痛、动、反、稳 中深,模糊（朦胧） 意识清晰度下降和意识内容改变、意识范围缩小。常有错觉、幻觉和定向力障碍。可见于癔病、精神运动性癫痫发作、醉酒、严重睡眠缺乏） 谵妄 意识模糊+兴奋躁动（不协调性精神运动性兴奋）。可见于高热、中毒
7、。,去皮层综合征 睁眼昏迷（醒状昏迷）。呈去皮层强直状态，有睁、闭眼动作（但不是主动眨眼，不能用眼示意），有醒睡周期，有吞咽动作，可哭笑、咀嚼，多种反射存在。见于大脑皮质广泛受损，白质弥漫性病变。,无动性缄默症 睁眼昏迷（醒状昏迷）。无去皮层强直，能睁眼（时间长），眼球可动、可注视，有瞬目反射、听觉反射甚至可有痛觉，肢体无自发动作，强刺激可用逃避反应，常有植物神经功能紊乱。网状上行激活系统、前额叶-边缘系统损害。,*三种神经组织与意识有密切联系：1）脑干网状上行激活系统；2）丘脑弥散投射系统；3）大脑皮质。 引起意识障碍特别是昏迷的原因大可分两大类，即：1）颅内病变；2）代谢性脑病（中毒、代谢
8、障碍） 附：貌似意识障碍的症状 意志缺乏症（木僵） 闭锁综合征,脑死亡：不可逆深昏迷、自主呼吸停止、瞳孔散大固定、脑电图呈直线。上述情况超过12小时。 植物人、慢性植物状态（Vegetative State）：严格地说应该是脑死亡者经人工呼吸维持的躯体存在状态，主要表现肢体无随意运动，不能主动进食，不能言语交流，大小便失禁，脑电图平坦或静息，数日后或可见高波幅慢波。常为脑外伤所致。实际工作中睁眼昏迷和闭锁综合征亦常称之。,（四）失语症（含失用症、失认症） 失语症指言语和文字等第二信号交流障碍。患者意识清晰，无精神异常、智能障碍、视听觉障碍和发音器官运动障碍，而不能说话（自语、复述、朗读）、听不
9、懂任何语言，不识字、不会写（自写、听写、抄写）或读听写说等语言能力下降。病变部位在优势半球。 分类：,1.外侧裂周围的失语综合征：均有复述障碍。Broca失语 Wernicke失语 传导性失语 复述重损不成比例。缘上回病变。,2.分水岭区的失语综合征（经皮质性失语）：复述相对较好。经皮质运动性失语 Broca区附近病变 经皮质感觉性失语 Wernicke区后 经皮质混合性失语 大面积,3.失写 额中回后部病变 4.失读 顶叶角回病变 5.命名性失语 颞中下回后部病变,6.完全性失语 大脑中动脉供血区大面积病变7.皮层下失语综合征 丘脑性 说不好 底节性,常见失语症定位诊断 Broca失语 说不
10、好。说话少、走调、不流利，找词困难、用词不当。情绪不好。多为额下回后部病变。 Wernicke失语 听不懂。不理解别人说的话，自己说的话也没听懂，喜欢说话，貌似流利，实际是废话连篇，不知所云。情绪尚好。多为颞上回后部病变。,8失用症 有多种，病损部位不同，临床表现稍有差异。 共同点：在接受他人指令或自觉地做某些动作时，动作不熟练、完成不好或根本不能进行。但在下意识的、反射的情况下，同样的动作一如常人或其无病之时。,观念运动性：日常生活不受影响。缘上回中央前回。 观念性：无次序观念，动作次序不对，模仿动作可。缘上回、左顶叶后部、胼胝体等广泛部位受损。 结构性：无空间位置感，绘画、搭积木不行。非优
11、势半球枕叶角回。 肢体运动性：仅限于肢体。4、6区皮层及皮层下白质、胼胝体前部受损。 面口失用症：左4区面口区、6区及缘上回 穿衣失用症：右顶叶,9失认症 通过某种感觉认识事物的能力丧失。视觉失认症：物品、颜色、面孔、文字不识。见于后枕叶、纹状体周围及角回病变。 听觉失认症：颞叶病变。 触觉失认症：缘上回、角回 体象障碍：包括偏瘫否认症、偏侧忽视症，顶叶病变。 Gerstmann综合症：手指失认、左右失认、失写、失算。优势半球顶叶。,（五）不自主运动 是指患者在意识清醒状态下出现的不能自我控制的骨骼肌运动。一般情绪紧张或激动时增强，睡眠时停止。多因锥体外系病变致之。,1.震颤 快速、小幅度、节
12、律性运动。常见于四肢、口周、颈项。 静止性震颤 静止时出现、运动时减轻。见于帕金森病或综合征。 意向性震颤 运动时出现、静止时消失。见于小脑病变。 姿势性震颤,2.舞蹈样运动 快速、大幅度、无规律运动。如：摆手、耸肩、掉头、呶嘴、呲牙、做鬼脸。多见于小舞蹈病。 3.手足徐动症 手足舌缓慢、中幅、节律性蠕动样运动。见于Huntington舞蹈病、Wilson病等。 4.偏身投掷运动 整肢快速大幅度无规律运动。见于丘脑底部、苍白球外侧急性病损。,5.肌张力障碍 缓慢扭转运动、姿势异常。见于各种锥外系疾病。 6.抽动症或抽动秽语综合征 快速、小幅度、发作性肌肉抽动。常累及面部及咽喉肌。多见于儿童。,
13、（六）共济失调骨骼肌协调运动能力下降，主要表现为动作笨拙或不能完成。为小脑及其联系纤维病变所致。,1.小脑性共济失调 醉酒步态意向性震颤辨距不良爆发性言语眼球震颤回弹现象,2.大脑性共济失调 类似小脑性共济失调，但较轻，无眼震，伴其他大脑半球（脑叶）症状，多为对侧一侧性。 额叶性共济失调 顶叶性共济失调 多为感觉性共济失调。 颞叶性共济失调 平衡障碍 3.感觉性共济失调 多为脊髓后索损害。闭目难立征阳性。 4.前庭性共济失调 平衡障碍，常伴眩晕、眼震。,（七）脑神经症状之：视觉障碍和眼球运动障碍 1视力障碍 视敏度（黄斑视力）下降单眼突发性视力丧失，见于视网膜动脉缺血；进行性视力丧失，见于视神
14、经炎症或压迫。双眼 一过性：皮质盲，不伴瞳孔散大和对光反射改变； 进行性：中毒、营养障碍、视神经炎、视乳头水肿。,2视野缺损 视网膜及视神经通路部分受损，见图2-2。 单眼全盲 视神经病变 双颞侧偏盲 视交叉病变，见于鞍区肿瘤 鼻侧偏盲 视交叉外侧 双侧同向偏盲 视束至枕叶病变均可致之。黄斑回避：枕叶、视辐射 双侧同向象限盲 视辐射,3眼球运动障碍CN、或其上级神经病变。 眼外肌麻痹 周围性 动眼神经麻痹 滑车神经麻痹 外展神经麻痹 核性 常合并其他脑干神经结构病损。, 核间性 内侧纵束病变。双眼水平协同运动障碍。见于脑干腔隙性梗塞及多发性硬化。 前：上行纤维受损，向病灶侧注视时，同侧眼球可外
15、展，对侧不内收； 后：下行纤维受损，向病灶侧注视时，同侧眼球不外展，对侧可内收； 一个半综合征：一侧桥脑被盖部病变，向病灶侧注视不能（凝视麻痹），同侧眼球不外展也不内收，对侧不内收；, 核上性（中枢性） 凝视麻痹，即同向运动 障碍，双眼均不能向同一方向注视。桥脑 同侧凝视麻痹 大脑（额中回后部）对侧凝视麻痹 中脑（上丘） 向上凝视麻痹,眼内肌麻痹 瞳孔调节障碍 1.瞳孔扩大 单侧性常见于动眼神经麻痹，颞叶钩回疝。双侧性见于交感神经兴奋或临终状态、脑死亡。视力障碍者亦可见之。 2.瞳孔缩小 眼交感神经受损，常见于桥脑病变（针尖样瞳孔）。 3.对光反射改变 反射弧病变使之减弱或消失。,4.调节反射
16、改变 又称集合反射，包括视近物时双眼会聚、瞳孔缩小。 5.阿罗瞳孔（Argyll-Robertson Pupil）对光反射消失，但调节反射存在。 6.艾迪瞳孔（Adies Pupil）一侧瞳孔扩大，对光反射减弱。见于中青年女性，常伴腱反射消失，病因不明、意义不明。 7.霍纳征（Horner sign）,(八)眩晕 vertigo & dizziness头昏、旋转感或身体不稳定感（运动幻觉），常伴恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、心悸、出汗、面色苍白。,1系统性眩晕 前庭系统病变 周围性眩晕（真性眩晕） 前庭神经颅外段以下病变。表现为典型的眩晕，常伴眼震、平衡障碍、耳症及植物神经症状。 中枢性眩晕（假性眩
17、晕） 前庭神经颅内段以上的通路病变。含糊的眩晕，眼震粗大，无耳症，植物神经症状不明显，可有颅内病变的其他症状。,2非系统性眩晕 不是前庭系统病变。多因全身性疾病或其他重要器官疾病所致。常见颈椎病、眼病、贫血、心脏病、中毒、神经症、感 染发热。 表现为更含糊的眩晕，或头昏（头脑不清、麻木、头重脚轻、不舒服），可有眼花、眼发黑、站立不稳、恶心，多不伴耳症、眼震及植物神经症状。,(九) 听觉障碍1耳聋 deafness 传导性（传音性）Rinne试验（+），骨导气导. 神经性（感音性）：重振试验（+）耳蜗性、神经性、（）中枢性 提高声音强度 混合性 见于老年性、慢性中耳炎性 功能性 见于癔病,2耳鸣
18、 tinnitus 高音调 感音器官 低音调 神经通路 3听觉过敏 hyperacusis 镫骨肌瘫痪,（十）晕厥及痫性发作 Syncope & Seizure 1晕厥 全脑一过性缺血致神志不清及跌倒。 反射性晕厥 低血压，包括很多。 心源性晕厥 心脏病，心功能不全 脑源性晕厥 脑或脑血管病变 其他晕厥 哭泣、过度换气、低血糖、贫血。 2痫性发作 大脑神经元异常放电致脑功能一过性失常，可有神志不清或抽搐。 有神志不清的痫性发作需与晕厥鉴别。,临床特征 痫性发作 晕厥体位 无关 站立时间 不定 白天面色 不定 苍白先兆 短 长抽搐 常见 少见伴症（尿失禁、舌咬伤） 常见 少见发作后症（意识模糊、头痛 常见 少见 定位征 可有 无心血管异常 无 可有EEG（间歇期） 常见 无,
