主要诊断的选择指南.pdf

1、 主要诊断的选择 指南 （附：主要手术、操作的选择） 试用版 北京市医院管理研究所 DRGs 课题组 第一章 前言 “看病难，看病贵 ”已经成为当今中国社会一个重要的民生问题。 控制医疗费用的不合理增长，保持医疗卫生事业的持续发展是一个世界性的难题。 诊断相关组（ Diagnosis Related Groups, DRGs）被认为是解决这一问题的重要工具之一。 DRGs 是一个把 患者 病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。以DRGs 为基础，可以对医疗服务进行客观的评价，进而为预付费制度（ Prospective Payment System, PPS） 奠定基础。 DRGs 分组可以对

2、所有的住院病例进行医疗费用和医疗效果的 进行分析，对政府的医疗决策提供 依 据；也就意味着将实现政府按照 DRGs分组进行预付费的模式，这种模式对于疾病主要诊断的选择要求是很高的，因为在 DRGs 分组 中，主要诊断是分组的最基础数 据。 主要诊断选择的正确与否 ，直接影响到 DRGs 分组，将 对医院 的绩效评价和 获取的预付费造成很大 影响 。 为了便于北京市医疗机构做好 DRGs 分组工作， 北京市 DRGs 项目组 在借鉴国外相关工作标准的基础上， 编写了主要诊断选择 指南 一 书，旨在为 北京市 医疗机构的临床医师填写病案首页的出院诊断时，对于主要诊断的正确选择提供指导。同时亦为各医

3、疗机构从事编码工作的人员提供指导。 本 手册 将根据 DRGs-PPS 实施中出现的新问题再进一步研究、修订或补充。 由于时间仓促，本手册还存在着许多不足，我们真切的期望广大读者的指正。 第二章 应用 ICD-10 临床版的重要意义 国际疾病分类系统是一个类目系统，其建立目的是为了允许不同国家或地区以及不同时间收集到的死亡和疾病数据进行系统地记录、分析、解释和比较。国际疾病分类工作用以将疾病诊断和其他健康问题的词句转换成字 母数字编码，从而易于对数据进行贮存、检索和分析。国际疾病分类系统既不打算也不适用于为不同的临床项目做索引。在用于财务方面的研究上，如开帐单或资源分配，国际疾病分类也有某些限

4、制。由于存在应用功能限制，并且出发点也存在差异，许多国家在采用 ICD 时都要先进行本 土 化，各个国家的本 土 化工作多是突出对临床工作的支持，因此开发出来的版本一般称为临床版，其中美国为应用国际疾病分类所开发的本 土 化版本直接称为临床修订版 (Clinical Modification, CM)。 中国医疗卫生事业的发展也使国际疾病分类系统在 中国的应用不断走向深入。早期的疾病分类应用方式，是由编码员直接对出院病 案 标注 国际疾病分类（ ICD） 类目 或亚目 编码，非编码人员 ,例如医 师 ，在进行病例 检索、统计时，需要借助 国际疾病分类 等工具。 2001 年国家卫生部卫生统计信

5、息中心编辑出版了 国际疾病分类 ICD-10 应用指导手册 ，将疾病分类编码扩展到了细目并且与疾病名称建立了对应关系，大大方便了疾病分类的编码和应用工作。 随着卫生统计工作对数据质量要求的不断提高，特别是在与 医疗 费用支付系统 （ DRGs-PPS） 建立更加紧密关系的条件下，对疾病分类编 码的要求比以往有了进一步提高，并且期望疾病分类工作从局限在编码员层面向从事临床工作的医 师 层面靠拢，更加直接地反映临床工作，降低信息损失，减少错误，提高标准化程度，增加可靠性。财务工作和临床工作这两个方面对疾病分类的需求 ,都是对国际疾病分类体系基本目标的超越，但标准化需求又要求与之兼容，这就是应用临床

6、版的必要性所在。 与直接使用疾病分类不同，临床版具有自己的特点。首先，临床版根据本地区疾病诊断情况及应用需求进行了必要的细目扩充。这种扩充是依据国际疾病分类的分层结构特点，在保持国际疾病分类类目含义条件下 进行的扩充，具有完全兼容性，可以直接映射到标准的国际疾病分类系统中，顺利实现编码转换。其次，临床版强调应用标准化的统一诊断名称，诊断名称与扩充后的编码对应，诊断名称在形式和文字上 贴近 临床习惯，并以国家统编教材为依据，避免采用疾病分类说明文字作为诊断名称。临床版有常设机构进行维护，保留诊断名称和编码的扩充修改权，这样即保证了规范地使用诊断名称和编码，又保证新诊断名称能够根据实际需要及时得到

7、增加。 临床版对诊断名称书写和主要诊断选择的影响主要包括以下几个方面：首先，在书写诊断名称时应参照临床版中所列的标 准名称，如果确实是新诊断，需要补充增加，则应通知所在医院的统计、病案或相关 科室 ，报告临床版维护 部门 ，统一增加名称并提供标准编码，尽最大可能避免同样疾病在不同医院采用不同诊断名称及不同的编码。其次，在需要判断究竟是选择原发疾病还是并发症或合并 书写诊断作为主要诊断时，应根据本书中相关章节的具体要求做出选择。 在临床版中对合并诊断名称同样有约束和限制，这些限制是通过诊断名称的列表实现的，列表中没有的诊断一般不建议书写。对于肿瘤诊断，要求同时进行部位和病理形态学双重诊断，诊断名

8、称应当参照临床版，临床版的肿瘤诊断名称 大 多 不采用病理形态学的词汇和描述 ，在病理诊断中，进行病理形态学的描述 。对于由于影响健康状态和与保健机构接触的因素等所需要做出的诊断，包括手术后入院等，临床版的诊断书写原则是尽量与原发疾病分开书写，避免大量状态组合诊断出现。 第三章 主要诊断选择原则及 病案首页填写要求 一、出院诊断： 患者出院时， 临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断 （并发症、伴随症）。 二、 主要诊断选择原则 1、主要诊断定义： 经研究确定的

9、导致患者 本次 住院就医 主要 原因的疾病（ 或 健康状况） 。 注： 患者一次住院只能有一个主要诊断。 2、 主要诊断 一般 应该是： 对患者健康危害最大 消耗医疗资源最多 影响 住院时间最长 3、 该诊断可以包括疾病 ,损伤 ,中毒 ,体征 ,症状 ,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。 4、 一般情况下， 有手术治疗的患者的 主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。 5、 急诊手术 术后出现的并发症，应视具体情况根据原则 2 正确选择主要诊断。 6、 择期手术后出现的并发症， 应作为 其它 诊断 填写，而不应做为主要诊断 。 7、根据我国 目前 国情， 择期手术前出现的并发症，应视具体情

10、况根据原则 2 正确选择主要诊断。 8、 由于发生意外情况 （非并发症） ，即使原计划未执行， 仍选择 造成患者入院的情况仍然 做 为主要诊断。 9、 当 症状、体征和不确定情况 有 相关的 明确 诊断时， ICD-10 临床版 18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断 。 10、 除非医师 有 其它 特殊说明，当 2 个或 2 个以上相互关联的情况 （如：疾病在同一个 ICD-10-临床版 章节或明显与某一个疾病有联系） 都可能符合定义 时 ， 每一个都可以做为主要诊断。 （参照 2） 11、 少数 情况下， 通过住院诊断、病情检查、和 /或提供的治疗，确定的2 个或 2 个以上诊断

11、同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。 （参照 2） 12、 极少情况下，会有 2 个或 2 个以上 对比 的 疾病诊断 ，如：不是就是（或类似名称），如果诊断都 可 能 ， 应 根据住院时情况 具体分析填写更 主要 的诊断 ；如果未进一步查明哪个是 更 主要的，每一个诊断均可 做为主要诊断。 13、 当有对比诊断后的 临床 症状时，优先选择 临床 症状做主要诊断。 对比 的诊断做为其他诊断编码 。 14、 当住院是为了治疗 手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在 T80-T88 系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，

12、需要另编码指定的并发症。 15、如果出院时诊断仍为“ 可疑 ”的 不确定诊断，则按照确定的诊断编码。这是基于 病情 的 诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。 16、 从留观室入院： 留观后入院 ： 当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院 留观 的医疗问题 。 从术后观察室入院： 当患者门诊术后， 在观 察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一院，应根据 主要诊断定义填写主要诊断。 17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断： 如果因并发症入院，则并发症为

13、主要诊断。 如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。 如果住院的原因是与门诊手术无关的 另外 原因，这个 另外 原因为主要诊断。 18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。 19、多部位损伤，以 最严重 损伤的诊断为主要诊断。 20、中毒，以 中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如 果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。 21、 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 22、肿瘤： 当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。 当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。 当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并

14、做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。 即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围 、恶性程度 、 或是 为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。 当治疗是针对继发部 位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。 当只是 针对恶性肿瘤 或 /和为治疗恶性肿瘤所造成 并发症的 进行治疗时 ， 该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。 12 第 四 章 其它诊断 及病案首页填写要求 一 、 其 它 诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和 /或住院时间的情况。 其它诊断 是指除主要诊断及

15、医院感染名称以外的诊断，包括并发 症和伴随症。 并发症：指与主要疾病 存在 因果关系，主要疾病直接引起的病症。 伴随症：指与主要疾病和并发症 非直接相关 的另外一种疾病。 但对 本次医疗过程有一定影响 。 二、其它诊断填写原则 1、 填写 其它诊断 时，应先填写并发症 ，再填写伴随症 。 2、 在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。 3、患者既往发生的病症 及治疗情况 ，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。 4、 如果既往史或家族史对本次治疗有影响时， ICD-10 编码Z80-Z87 对应的病史可以作为其它

16、诊断。 13 5、 除非有明确临床意义，异常所见（实验室、 X-RAY、病理或其他诊断结果）无需编码。如果 针对该 临床所见 异常 又 做其它检查评估它或常规处理， 该异常所见则 应该 写入其它诊断 。 6、 如果出院时诊断仍为“ 可疑 ”的 不确定诊断，则按照确定的诊断编码。这是基于病情 的 诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。 第五章 主要手术及操作选择原则 一、主要手术和操作：一般 是指患者本次住院期间，针对 临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。 在 ICD-9 临床版中，按照操作的目的，将 操作分为诊断性 操作和治疗性操

17、作。 诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。 治疗性操作：以治疗疾病为目 的的非手术性操作。 二、主要手术和操作的选择原则： 14 1、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。 2. 一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。 三 、病案首页手术及操作的填写要求 1填写手术和操作时，优先填写主要手术。 2.住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循 主要手术及操作选择原则的前提下，手术 及操作 填写顺序为：首先选择与主要诊断 相对应的主要手术 或操作 ，其他手术 及操作 按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。 3.对于仅有 操作 的选择原则：患 者在住院期间进行多个 操作 ， 填写的顺序是：治疗性操作优先 ，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）， 然后依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。之后，依日期顺序逐一填写诊断性操作。如果仅有诊断性操作，尽量 选择 重要的诊断性操作（特别是有创的 诊断性操 ） 作优先填写，之后，依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。