1、现代医院2006年8月第6卷第8期Modem Hospital Aug 2006 Vol 6 No 8产科疾病诊断书写、主要诊断选择与编码的关系黄少芬梁连泰魏莉THE RELATION BETWEEN WRITING OF GYNECOLOGICAL DIAGNOSIS，SELECTION OFMAIN DIAGNOSSIS AND ITS CODlNGHUANG Shaofen，LIANG Liantai，WEI Li【摘要】 通过采用回顾性的方法，总结分析我院2004年1月一2004年12月产科出院病历疾病诊断、主要诊断选择、编码存在的问题和原因。【关键词】疾病诊断主要诊断ICD一10目前
2、随着医疗保险政策的不断完善，正确书写疾病诊断更突显其重要性，疾病诊断书写是否完整、正确会影响主要诊断选择、编码的正确，从而影响DRGs(诊断相关分类)分组正确与否，直接影响医疗费用计付。2001年广州市企业职工生育保险费用结算方式一改以往按FFS(按服务项目支付费用)的方式，实施DRGs-PPS(诊断相关分类为依据的医疗费用的预付制度)，这种新支付制度是根据疾病诊断、主要诊断及分娩方式等临床相关因素及资源使用进行分类，据所分的组别给予相对应的定额医疗费用。近2年来随着参保人员的大幅度增加，正确书写疾病诊断和编码对医院的经济效益起着更直接和重要的作用。现对我院2004年1月2004年12月产科出
3、院病历共1 133份进行检查和回顾性分析：黄少芬梁连泰魏莉：广州市白云区人民医院广东广州5105001331资料与方法11资料来源2004年1月2004年12月产科(包括引产)出院病历共1 133份。12方法组织妇产科医生和病案室共同检查并对照妇产科学第6版和ICD一10)第一卷进行分析。2结果表1 病案首页填写缺陷情况统计表(接上页)急性胰腺炎方法：查对消化系统疾病分类统计类目与ICD一10类目对照表见突出类目中见：胆石病和胆囊炎K80K8I，急性胰腺炎K85，急性胰腺炎类目为单个，应选急性胰腺炎。3为因果诊断。选择以类目出现者为主例：肠坏死肠梗阻方法：查对消化系统疾病分类统计类目与ICD一
4、10类目对照表见突出类目中只有K56，而没有K55，应选择肠梗阻。4损伤统计报表类目中除颅内损伤、烧伤和腐蚀伤外。所有骨折都被认为应该突出的类目例：小腿切割伤累及肌腱胫腓骨中段开放性骨折创伤性胫前动脉损伤选：胫腓骨中段开放性骨折方法：查对损伤、中毒分类统计类目与ICD10类目对照表类目中有胫腓骨骨折$82，而没有创伤性胫前动脉损伤$85和小腿切割伤累及肌腱$86类目，按照报表序号应选胫腓骨中段开放性骨折。以上仅为使用对照表个案，不包括所有对照内容。在实际编码操作中，对于病人以两种疾病(或以上)住院，按诊断选择原则主要诊断仍不确切时，为保持与统计报表一致，编码人员还需要使用住院病人疾病分类统计类
5、目与ICD一10类目对照表作出主要诊断选择，从而保证疾病分类统计报表的准确性与可比性。参考文献1卫生部卫生统计信息中心、北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心国际疾病分类(ICDlO)应用指导手册s住院病人疾病分类统计类目与ICD一10类目对照表，2001：82余永明国病案管理M中国协和医科大学出版社，2000：3 万方数据134 现代医院2006年8月第6卷第8期Modem Hospital Au92006 Vol 6 No 83讨论与分析31疾病诊断书写欠规范和完整3I1 常常漏试产失败及附加手术的相关疾病诊断试产失败，以后通过剖宫产术分娩，编码0664，同时给予一个信息，存在有0320
6、34中的情况，就被认为是梗阻性分娩，分类到064066；其次常漏附加手术如：绝育、卵巢甚至阑尾炎手术的相关疾病诊断。312漏有关新生儿情况相对应的诊断如低体重儿等。313 直接书写有关检查结果现代产科临床常应用如B超、胎监仪、脐血流监测仪等诊疗手段，个别医生不分析思考，直接将有关检查结果作疾病诊断，如：脐血流图异常，胎心晚期减速，胎儿生物物理评分异常和NST无反应等。314忽略了妊娠期中多次住院情况完全忽略了妊娠期中多次住院情况容易导致疾病诊断不完整，使正常分娩0800编码不正常增多及主要诊断选择错误、，315描述不完整的疾病诊断疾病诊断在形式上规范而实际上并不规范的情况，出现描述不完整的疾病
7、诊断，如：妊娠剧吐，未写明孕周及有否伴有代谢障碍；贫血未写明致病病因如地中海贫血、缺铁性贫血，或出血性贫血。32疾病分类编码错误321 疾病诊断书写欠规范和完整与主要诊断选择错误是引起疾病分类编码错误的主要原因。322编码员缺乏妇产科专业知识如羊水混浊是胎儿缺氧窘迫的临床表现，上述情况出现在产程和分娩应编码于068，1，而由于缺乏妇产科专业知识，用靠方法错误归于0418羊水和胎膜疾患；肩难产(肩位难产)应编码于0660而不是0644肩先露引起的梗阻性分娩。323缺乏国际疾病分类知识未能熟练掌握ICD10国际疾病分类编码，未能认真核对(1CD一10第二卷。324仅限病历首页中诊断进行编码未能认真
8、细读病历，未熟识病人的临床疾病情况。33主要诊断选择错误331 疾病诊断书写欠规范和完整疾病诊断书写欠规范和完整是造成主要诊断选择错误的主要原因。332产科疾病特点和诊断书写习惯产科疾病主要诊断和编码比较难，其原因就在产科并发症涉及范围较广，包括产前、产时和产后的并发症，有母亲的情况，还有新生儿的情况。对产科情况正确编码首先确定主要诊断口J。卫生部病案首页填写说明中明确指出产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病o；而产科疾病诊断书写习惯有别其他学科，一直沿用传统及按时间顺序进行书写：妊产次一妊娠时间一胎方位一分娩方式一分娩结局，然后按时问先后顺序书写有关并发症或伴随疾病如：孕，产，孕38
9、周，LOA顺产，胎儿宫内生长迟缓，胎膜早破，低体重儿，足月活女婴。这样将主要诊断选择责任全压在编码员，而编码员较缺乏产科知识，容易造成主要诊断选择错误。333编码员缺乏妇产科专业知识相当一部分的病案管理人员、疾病分类人员未经医学专业正式系统培训，缺乏产科的专业知识，难于很好了解妇产科疾病的特点，不能正确把握疾病诊断的内涵，容易造成主要诊断选择错误。3，4其他情况341临产和假临产的问题在入院诊断常常出现“临产”和“假临产先兆临产”两个不同的疾病诊断，在ICD一10中只有“假临产”047(“先兆早产”0470；“先兆临产”0471)，“早产”060的编码，但找不到“临产”诊断的ICD一10的编码
10、，实际工作中区别这两个诊断很有意义，以“临产”作主导词仍是指向047，在(ICDlo)第一卷查仍是与假临产同一个编码，故很有必要在047处增添“临产”的编码以区别“先兆临产”，为后面的疾病诊断编码打下好的基础。342胎儿缺氧(窘迫)临床上也常用胎心率异常，羊水混浊(粪染)，脐血流图异常；胎心晚期减速，NST无反应等诊断。其疾病诊断编码类似梗阻性分娩，上述情况在产程未开始时应编码于0363；而在进入产程和分娩并发者应编码于068。343妊娠期高血压疾病妇产科学第6版教科书对妊娠期高血压疾病重新分类并下了相应定义，新分类几乎与(ICD一10)一致，对照(ICD一10第一卷进行分析，妊娠高血压疾病的
11、ICD一10编码为：疾病诊断分类 ICD一10编码分类妊娠期高血压子痫前期子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压01301401501l010344产后出血问题第三产程出血(胎盘滞留伴出血)0720；其它产后即时出血(胎盘娩出后出血如宫缩乏力伴出血)0721；产后延迟性出血0722(是指分娩24小时后的子宫大量出血)；产后播散性血管内凝血的出血0723；除0722外，产后出血量在胎儿娩出后超过500 ml，否则胎盘或胎膜滞留编码于073；宫缩乏力无伴出血编码于0622。疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类，没有正确完整的诊断就不可能有正确的分类编码，病人住院医疗的疾病诊断及手术操作是由医师确定或直接操作，临床医师正确填写诊断是疾病分类工作的一个关键步骤。总之，疾病诊断书写应标准化、规范化，编码员需要良好的临床医学基础，对ICD一10业务娴熟，还应有严谨的工作态度。遇到疑难编码时应多与临床医生沟通，促进ICD一10编码水平提高，才能确保编码的质量。参考文献1贾春乐疾病诊断书写与分类编码的关系J中国病案，2004，5(8)：382林碹ICD一10常见编码错误原因分析J中国病案。2004(12)：34353北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心，卫生部卫生统计信息中心国际疾病分类(ICD一10)应用指导手册S北京：中国协和医科大学出版社，2001 万方数据
