1、产科病案首页主要诊断的选择 扬州市妇幼保健院 出院诊断的概念 患者出院时 临床医师根据对病人所做的各项检查 治疗 转归以及门急诊诊断 入院诊断 手术前后诊断 病理诊断 院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断 填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断 并发症 伴随症 主要诊断选择规则 总则对患者健康危害最大消耗医疗资源最多住院时间最长外科主要诊断一般与主要手术相对应产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病患者一次住院只能有一个主要诊断 疾病诊断的填写顺序 主要治疗的疾病在前 未治的疾病及陈旧性情况在后 严重的疾病在前 轻微的疾病在后 本科疾病在前 他科疾病在后 对于一个复杂的疾病诊断的填
2、写 病因在前 症状在后 妊娠 分娩和产褥期主要诊断的选择 主要诊断的选择是对妊娠 分娩和产褥期并发症情况的选择 也就是选择影响妊娠 分娩和产褥期处理的最主要并发症 分娩伴绝育者 选择分娩的并发症为主要诊断 产科主要诊断选择应该注意的问题 1 应以危及母婴生命安全的问题为主要诊断例如 前置胎盘大出血 产科DIC 胎儿宫内窘迫 严重 2 应以投入医疗力量最大 花费医疗精力最多的问题为主要诊断例如 产时出血 梗阻性分娩情况3 剖腹产应以手术指征为主要诊断例如 臀位 骨盆畸形 胎儿宫内窘迫 产科主要诊断选择应该注意的问题 4 妊娠期合并症与分娩期合并症相比应以分娩期的合并症为主要诊断例如 妊娠高血压综
3、合征 贫血 胎儿宫内发育迟缓5 在众多的合并症中选择相对较为严重的合并症为主要诊断例如 胎膜早破 脐带绕颈 松 脐带过长 帆状胎盘 应选择胎膜早破 产科主要诊断选择应该注意的问题 6 以影响分娩过程的情况为主要诊断例如 巨大儿 脐带绕颈 紧 7 梗阻性分娩进行产科干预的情况例如 持续性枕横位 枕后位 举例 例1 临床诊断 孕1产1孕37周已产LOA前置胎盘失血性休克播散性血管内凝血主要诊断 前置胎盘伴出血其他诊断 孕1产1孕37周已产LOA失血性休克播散性血管内凝血 举例 例2 临床诊断 孕1产1孕39周已产LSA全臀臀位脐带绕颈主要诊断 臀位其他诊断 孕1产1孕39周已产LSA全臀脐带绕颈
4、其他诊断的概念 其他诊断定义 住院时并存的 后来发生的 或是影响所接受的治疗和 或住院时间的情况 其他诊断包括并发症和伴随症 其他诊断是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断 包括并发症和伴随症 并发症 指与主要疾病存在因果关系 主要疾病直接引起的病症 伴随症 指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病 但对本次医疗过程有一定影响 其他诊断填写原则 1 填写其他诊断时 应先填写并发症 再填写伴随症 2 在填写并发症及伴随症时 应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写 3 患者既往发生的病症及治疗情况 对本次入院主要疾病和并发症的诊断 治疗及预后有影响的 临床评估 治疗处理 诊断性操作 增加护理量
5、和 或监测 应视为伴随症填写在病案首页其他诊断栏目内 其他诊断填写原则 4 如果既往史或家族史对本次治疗有影响时 ICD 10编码Z80 Z87对应的病史可以作为其他诊断5 除非有明确临床意义 异常所见 实验室 X RAY 病理或其他诊断结果 应该填写在其他诊断 但无需编码上报 如果针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处理 该异常所见在写入其他诊断的同时要求编码上报 6 如果出院时诊断仍为 可疑 的不确定诊断 则按照确定的诊断编码 判断方法 病情严重度是否使用或考虑使用不同的检查方法增加了护理量对其进行了诊断或治疗需要密切观察导致护理计划变更 诊断依据 病案首页中的疾病诊断顺序 主要诊断与主要手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定的要求 体现卫生部临床路径的要求病案首页中的诊断在病历中必须有相关的诊断依据 病史 现在史 既往史 家族史 个人史 病程记录 检查报告 化验报告等 病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病案首页中体现 避免漏诊 对出现各种手术与操作并发症 使用药物 器材所致不良反应必须逐一单独列出 无遗漏 扬州市妇幼保健院医务处 ThankYou
