1、心衰基本常识与CRT植入适应证,心衰（心力衰竭、心功能不全）定义：,是一种临床综合症，心脏无法维持足够的心输出量来适应代谢需求和静脉回流。,1 World Health Statistics, World Health Organization, 1995. 2 American Heart Association, 2002 Heart and Stroke Statistical Update.,HF 发病率和患病率,患病率 世界范围, 22 million1 美国, 5 million2 中国，45百万 发病率 世界范围, 每年2 million 新患者1 美国, 每年500,000 新
2、患者2,New York Heart Association 心功能分级,Class I: 日常活动没有症状 Class II: 体力活动轻度受限，休息时无症状, 但日常活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛 Class III: 体力活动显著受限，休息时无症状，但轻微活动就会引起 疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛 Class IV: 任何体力活动均会引起不适，甚至在休息时也会有症状,HF Classification: Evolution and Disease Progression,心衰4阶段 (ACC/AHA Guidelines): Stage A: 患者有发生心衰的高危因素，但无心脏结
3、构变化的病变 Stage B: 患者有结构性变化但无心衰症状 Stage C: 患者以往或现在有心衰症状，有心脏结构变化的病变 Stage D: 患者为终末期疾病，需要特殊处理,Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, 2001,心衰是21世纪心血管医生的最大挑战,50%的患者合并3种或以上疾病 平均服用6种药物 78% 每年至少住院两次 仅有10%的患者能够完全依从每年的处方治疗方案 1/3的患者从未接受过正规的心衰处方
4、,心衰病因,什么引起心衰? 缺血性心脏病 高血压 特发性心肌病 感染 毒素 瓣膜病 长期心律失常,The Donkey Analogy,心功能不全限制了患者日常生活能力,30%,70%,Diastolic Dysfunction,Systolic Dysfunction,(EF 40%),(EF 40 %),左室功能不全,收缩性: 收缩性/射血受损 大约2/3心衰患者收缩功能不全 1 舒张性: 充盈/松弛受损,1 Lilly, L. Pathophysiology of Heart Disease. Second Edition p 200,每搏量,前负荷,后负荷,收缩性,心输出量,心率,左室
5、收缩协调性 室璧完整性 瓣膜能力,心功能的决定因素,左室功能不全,心衰症状的血液动力学基础,LVEDP 左房压 肺毛细血管压 肺水肿,左室功能不全 收缩性和舒张性,症状 活动时呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难 心动过速 咳嗽 咯血,体征 肺底部罗音 肺水肿 S3 奔马律 胸腔积液 Cheyne-Stokes 呼吸,代偿机制,Frank-Starling 机制神经激素激活心室重构,Frank-Starling Mechanism a. 休息时无心衰症状 b. 心功能不全导致心衰 c. 进展性心衰,A，B和C：A示健康人在前负荷 增加（心室充盈時肌体的拉伸） 心脏能力的增加；B示同樣个体 有进展性的L
6、V收縮能力下降時，会有 延伸的代偿性的舒張容积增加，但少于正常人的每搏輸出量；C代表 随着心衰的加重，代偿机制最大 ，引起肺充血，心輸出量下降 而运动困难。最终由于心肌代偿能力下降而使曲线逐步向下,代偿机制,神经激素激活 多种激素系统维持正常的心血管的动态平衡，包括：SNS，交感神经RAAS，血管紧张素抗利尿激素,代偿机制,Packer. Progr Cardiovasc Dis. 1998;39(suppl I):39-52., CNS 交感,疾病进展,心衰交感激活,血管收缩,氧化应激,细胞生长,蛋白尿,LV 重构,血管重构,血管紧张素原,血管紧张素 I,血管紧张素 II,AT I 受体,肾
7、素,血管紧张素转换酶,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)代偿机制：,MAP = (SV x HR) x TPR,肾素-血管紧张素-醛固酮系统 ( 肾灌注）,水钠滞留 口渴,交感增强,血管收缩,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)：代偿机制,左室功能不全,心输出量和血压降低,Frank-Starling机制 重构 神经体液激活,心输出增加 (通过收缩性和心率增加） 血压增高 (通过血管收缩和血容量增加),心输出量增加 (前后负荷增加),心衰恶性循环,评价心衰,评判心衰,病史 体检 实验室和诊断检查,新发心衰的诊断评估,ECG Chest x-ray 血液检查 超声,心脏扩大,M-Mod
8、e Echo,2D Echo,RA,LA,RV,LV,Septum,LV cavity,LV Wall,新发心衰的诊断评估,新发心衰的诊断评估,确定心功能不全类型 (收缩性 vs. 舒张性) 确定病因 评估预后 指导治疗,当前的心衰治疗,心衰管理的恶性循环,慢性心衰,医师诊所,急诊室,住院, 体重,口服速尿,静脉利尿或入院,利尿& 回家,一般措施,生活方式改进: 减轻体重 戒烟 避免酒精和其他心脏毒性物质 运动锻炼,治疗方案: 处理高血压、高脂血症、糖尿病、心律失常 冠脉血管再通 抗凝 免疫 限盐 每日测体重 门诊密切监测,心衰治疗,药物治疗外科治疗电学治疗,药物治疗,地高辛 增加心肌收缩 减
9、少交感和肾素体系激活 临床研究发现长期地高辛治疗: 减轻症状 增加运动耐力 改善血液动力学 降低心衰恶化危险 降低心衰失代偿住院危险 不改善生存,地高辛,Like the carrot placed in front of the donkey,药物 治疗,利尿剂 缓解液体潴留 改善运动耐力 方便其他心衰药物运用 患者可以根据体重变化自己调节利尿剂量 常见并发症有电解质紊乱 不应当单独使用治疗心衰 使用剂量越大和死亡率增加相关,药物 治疗,ACE Inhibitors 阻断血管紧张素I 向血管紧张素II转变;预防心功能恶化 所有心衰患者均推荐 缓解症状，改善运动耐受 降低死亡危险，降低疾病进展
10、 益处可能在启动治疗1-2 月内不明显,利尿剂和ACE Inhibitors,Reduce the number of sacks on the wagon,药物 治疗,Beta-Blockers 阻断过度交感激活而对心脏起保护作用 短期内, BB 降低心肌收缩性;13个月后增加EF 长期、双盲研究显示 在特定的BB治疗可以改善症状1 与传统HF治疗合用，降低发病和死亡或疾病进展1,1 Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adul
11、t, 2001 p. 20.,-Blockers,Limit the donkeys speed, thus saving energy,药物 治疗,醛固酮拮抗剂 耐受良好 减少心衰相关发病和死亡 一般用于NYHA Class III-IV 心衰 副作用包括高钾血症等、肌酐应当密切监测,药物 治疗,ARBs 阻断 AT1 受体临床实践中，ARBs主要用于ACEI 不耐受如长期咳嗽或血管性水肿等患者,心衰药物治疗小结,无症状性 轻中度 中重度心衰 左室功能不全 心衰 ACE I 地高辛 地高辛 Beta blocker 利尿剂 利尿剂ACE I ACE IBB BB 醛固酮拮抗剂,心衰患者处理流
12、程,判断左室功能( 超声心动图, 核素造影),EF 40%,判断容量状态,液体潴留的症状和体征,没有液体潴留的症状和体征,利尿剂 调整剂量到无容量过度状态,ACE Inhibitor,b-blocker,Digoxin,心衰的器械治疗,心脏再同步治疗(CRT) 双室起搏植入式除颤器 (ICD)CRT + ICD,心脏再同步治疗（CRT),Increase the donkeys (heart) efficiency,正常心脏的起搏顺序,1,2,3,4a,4b,1,2,3,4a,4b,4a（右室）和4b（左室）几乎同时激动,正常心脏左右心室同时起搏，然而30%的 心衰右室先起搏，然后左室起搏，
13、导致心脏工作效率下降,CRT如何达到心室同步左室电极植入途径,方法 经静脉途径 通过冠状静脉窦 需要特殊电极递送到靶静脉 心膜外途径 需要开胸 创伤相对大 静脉植入失败后采用,双心室起搏电极放置位置,右房电极,右室电极,冠状窦电极,起搏治疗心衰人体示意图,植入前后心电图变化,治疗前,治疗后,治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正,患者适应证 CRT device:（ ESC/ACC/AHA 及CSPE I 类适应证） 中重度心衰(NYHA Class III/IV) patients 完整药物治疗依然反复发作 QRS 120 msec LVEF 35% CRT plus
14、 ICD: Same as above with ICD indication,心脏再同步治疗,ACC/AHA/HRS 2008 CRT 指南,严重收缩性心力衰竭患者的心脏再同步治疗*,左心室射血分数(LVEF) 0.12s，窦性节律，有或没有ICD功能的心脏再同步治疗(CRT)是经药物优化治疗，有纽约心功能(NYHA) III级或非卧床IV 级心衰症状患者的治疗适应证. 左心室射血分数(LVEF) 0.12s， 和AF，有或没有ICD功能的心脏再同步治疗(CRT)对经药物优化治疗，有纽约心功能(NYHA) III级或非卧床IV 级心衰症状患者是合理的. 左心室射血分数(LVEF) 35%，有
15、纽约心功能(NYHA) III级或非卧床IV 级心衰症状接受优化药物治疗、需要经常依赖心室起搏的患者，CRT是合理的.,*All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,严重收缩性心力衰竭患者的心脏再同步治疗*,左心室射血分数(LV
16、EF) 35%，有纽约心功能(NYHA) III级或非卧床IV 级心衰症状接受优化药物治疗，需要进行永久起搏器和/或ICD但预计有频繁心室起搏植入的患者，可能需要考虑CRT. CRT不是 LVEF降低没有心衰症状并无起搏适应证患者的适应证.CRT不是那些主要有慢性非心脏条件导致功能状况和 预计寿命受限患者的适应证.,*All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectat
17、ion of survival with good functional capacity for more than 1 year.,MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.,心衰严重性和死亡模式,12%,24%,64%,心衰,其他,猝死,n = 103,NYHA
18、 II,26%,15%,59%,心衰,其他,猝死,n = 103,NYHA III,56%,11%,33%,心衰,其他,猝死,n = 27,NYHA IV,NYHA II/III级 猝死更常见 QRS不增宽、EF低，无心脏收缩不同步，建议ICD QRS增宽、EF低，有心脏收缩不同步，NYHA III建议CRT(P/D)NYHA IV 泵衰竭更常见 建议CRT(P/D),小结,心衰是一种慢性、进展性的疾病，很难治愈但可以治疗 最新指南提倡生活方式改变和药物综合治疗(ACEI ,BB,地高辛和利尿剂） 心衰伴收缩不同步的患者应当接受CRT治疗 心衰患者为猝死高危患者，应当接受ICD的预防治疗 对心衰患者密切随访非常必须，要进行治疗的调整,
