1、儿科营养支持,北京和睦家医院 崔玉涛,Nutritional Supportin Pediatric Patients,小儿营养状态特征,体重小 生长代谢快 液体需要量大 身体结构比例与成人不同 体内热量储备少 器官发育不成熟,的耐受性差 对营养物质缺乏,任何疾病均可使机体消耗增加，人体的营养状况发生变化； 营养支持可与治疗原发病的疗法一起，终止消耗，改善营养状态,营养支持的目的,提供适当的营养物质 预防或治疗急性蛋白质能量营养不良 提高原发病的治疗效果 改善预后 保证小儿正常的生长发育,营养状况测定和监测,机体状态的测定 机体动态指标的测定 机体适应能力的测定 人体测量,血 浆 蛋 白 特
2、性种类 半衰期 分子量 合成部位 体内储量 影响因素 正常值 白蛋白 1020天 66,000 肝脏 大 炎症、肝肾疾患、 3548 g/L脱水、创伤 转铁蛋白 89天 77,000 肝脏 小 炎症、铁代谢疾患 1.82.5 g/L 前白蛋白 2天 54,400 肝脏 小 炎症、肾疾患 15769 mg/L 视黄醇结 12小时 21,000 肝脏 小 炎症、维生素A缺乏、 2776 mg/L 合蛋白 锌缺乏、甲亢、肝疾患 纤维结合 424小时 440,000 网状内皮细胞 小 创伤、烧伤、休克、 36516g/ml 蛋白 纤维母细胞 败血症、DIC肝细胞,代谢状况的测定,二氧化碳产生量 呼吸商
3、（RQ）氧耗量生理范围：0.71.2,经肠营养 消化道激素 营养素 胃肠分泌 肠粘膜生长,胃肠外营养 消化道激素 营养素 胃肠分泌 肠粘膜萎缩,（）,（）,？,小儿营养支持的方法,胃肠道功能良好 欠佳 差胃肠内营养 胃肠外营养 完全 部分 完全经口进食 短期内改善营养状况且具有适当的 能 不能 外周静脉通路 能 不能口服喂养 管饲喂养 (强化饮食) (要素饮食) 外周静脉途径 中心静脉途径,胃肠外营养 （Parenteral Nutrition),名 称 的 演 变,静脉高营养 （Intravenous hyperalimentation) 全静脉营养 (Total intravenous n
4、utrition) 胃肠外营养 （静脉营养) (PN 或 intravenous nutrition),完全胃肠外营养（TPN） 适 应 症,患儿营养状况良好，但预计两周或更长时间内不能经肠道进食 患儿营养状况差，伴以下情况：估计5天以上不能经胃肠道进食估计至少一周内每日经口提供的营养素不足人体需要的60%估计35天内经口提供的营养素不足人体需要的80% 患儿处于应激或高代谢状态,胃肠外营养的途径,外周静脉 中心静脉 PVC CVC,TPN通路外周静脉,经皮外周静脉穿刺 经皮外周静脉放置短导管 外周静脉切开 骨髓输液,TPN通路中心静脉,经外周静脉放置中心静脉导管（PICC） 中心静脉导管颈内
5、静脉、锁骨下静脉、股静脉 脐静脉置管 植入式输液港（port）,静脉通路相关并发症急性,气胸 穿破血管导致大出血 穿破心脏导致 心包填塞 气体栓塞 导管位置异常,感染 静脉炎导管相关性败血症 导管前端或血管内血栓形成 肺栓塞 上腔静脉综合征 导管移行引起液体外渗,静脉通路相关并发症长期,营养基质应具有的条件,水溶性溶液 价格适宜 营养基质相互间无配伍禁忌 代谢过程中未增加或很少增加机体的额外负担 代谢产物与同种内源性的代谢产物近似,营 养 基 质,水 蛋白质氨基酸 脂肪脂肪乳剂 碳水化合物葡萄糖 维生素脂溶性、水溶性 微量元素Ca,Mg,Zn,Cu,Fe,I,F,Se. 特殊营养素谷胺酰氨、生
6、长激素、 胰岛素、鱼油等,水,营养物质存在的媒介和代谢底物 调节营养物质的输注浓度 调整液体的张力和渗透压 满足人体生理需要、不显形失水和特殊丢失,蛋白质（氮）,应用目的 机体创伤的修复 生长发育 提供热量,蛋白质（氮）简介,肽链的立体结构 长肽链 短肽链 氨基酸 必需氨基酸 非必需氨基酸 半必需氨基酸,必需氨基酸（EAA）,蛋氨酸、色氨酸、赖氨酸、缬氨酸 异亮氨酸、亮氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸 组氨酸、半胱氨酸、牛磺酸、 酪氨酸、精氨酸 谷胺酰氨 （嘌呤、嘧啶及核苷酸的前体， 预防肠粘膜萎缩，防止细菌易位）,静脉应用的蛋白质剂型,水解蛋白液 L-结晶氨基酸混合液 标准配方 特殊配方 （婴儿、疾病
7、、老年） L-结晶氨基酸混合液特殊短肽,标准氨基酸注射液,L-氨基酸的种类 弱酸结晶体 总氨基酸氮的含量 渗透压 电解质含量 必需氨基酸总氮比值 非蛋白热卡的含量,儿科氨基酸制剂的特点,L-氨基酸种类增多（18、19、20种） E/T比值3 支链氨基酸（缬、亮、异亮）含量高 降低芳香氨基酸（例：苯丙氨酸）含量 降低硫化氨基酸（例：蛋氨酸）含量 增加酪氨酸、半胱氨酸含量 添加牛磺酸,特殊短肽,谷胺酰氨双肽 丙氨酸 甘氨酸半胱氨酸双肽 丙氨酸 甘氨酸 酪氨酸（水溶性增加）,影响氨基酸效果的因素,氨基酸的种类 氨基酸平衡性 充足的非蛋白热卡 （氮量 g ：非蛋白热卡 cal = 1:150200）
8、充足的辅基原料 （例：微量元素、维生素）,脂肪乳剂（lipid emulsion),在胃肠外营养中的作用 提供能源 作为独特组分参与机体重要代谢功能（例如：细胞膜合成、炎症反应）,脂肪乳剂的特点,小体积、高热卡 （10% 1.1 cal/ml;20% 2.0cal/ml) 接近等渗液体 (渗透压 300350 mmol/L) 不经肾脏排泄 (肾衰病人可以应用） 可外周静脉输注 做为脂溶性维生素的载体,外源性脂肪乳剂,甘油三酯（核心）磷脂 （外衬层）外源性脂肪乳剂颗粒,添加剂（乳化剂、增渗剂等）,外源性脂肪乳剂的代谢,FA,TGFA,PLFA,CO2,KB,EM TGFA,残余 TGFA,FA,
9、TG,LPL,NEFAs,FA,VLDL PLFA,PLFA,肝脏,肝外组织,脂 肪,脂肪甘油三酯 （1分子甘油和3分子脂肪酸组成） CH2OCOR1CHOCOR2CH2OCOR3,脂肪酸的分类,根据碳键分类 饱和脂肪酸 单不饱和脂肪酸 多不饱和脂肪酸（-3, -6） 必需脂肪酸 根据碳链长度分类 短链脂肪酸 S （24 C） 中链脂肪酸 M （612 C） 长链脂肪酸 L （14 C）,甘油三酯的分类,LCT,MCT,MCT/LCT,STGs,M,L M,M,M,M,M,M,L,L,M,L,L,L,L,L,L,M,必需脂肪酸的代谢过程,-6系列 18:2(9,12)亚油酸18:3(6,9,1
10、2)20:3(8,11,14)20:4(5,8,11,14)花生四稀酸22:4(7,10,13,16)22:5(4,7,10,13,16),-3系列 18:3(9,12,15)亚麻酸18:4(6,9,12,15）20:4(8,11,14,17)22:5(5,8,11,14,17)EPA20:5(7,10,13,16,19)22:6(4,7,10,13,16,19)DHA,3脂肪酸 亚油酸（18:2n6) -亚麻酸（18:3n3)-同型亚麻酸（20:3n3)白三烯 花生四烯酸（20:4n6) 组织磷脂 脂加氧酶 磷脂酶环氧酶 前列环素 ENDOPEROXIDES 血栓素前列腺素（PG）,花生四烯
11、酸代谢途径,脂肪乳剂制剂的发展历程,长链脂肪乳剂（红花油豆油） 中长链脂肪乳剂 富含橄榄油的脂肪乳剂 含有鱼油的脂肪乳剂 结构脂肪,长链脂肪乳剂（LCT）,红花油或大豆油为原料 多不饱和脂肪酸（-6 亚油酸）含量高达5254% 进入线粒体需肉毒碱参与 易于脂性炎性介质产生 多种浓度制剂（10%、20%和30%） 植物固醇含量较高,中链脂肪乳剂（MCT）,分子量小、溶解度高 易水解 、体内消除快 再脂化率低，对肝脏损害小 不干扰胆红素代谢 不依赖肉毒碱转运 酮体生成率高 不含必需脂肪酸,脂肪酸代谢示意图,LCFA LCT MCT MCFALCFA-CarnLCFA Ac-CoA MCFAATP
12、KB,现推荐的脂肪乳剂剂型,1:1 w:wMCT/LCT (中长链脂肪乳剂）,添加鱼油的脂肪乳剂,改变细胞膜磷脂中 必需脂肪酸形式提高膜的流动性、渗透性、 受体、酶和第二信使的功能特别利于婴儿大脑、视网膜的发育成熟和功能建立,减轻炎症反应,即将推荐的剂型 FO:LCT:MCT 1 : 4 : 5,添加橄榄油的脂肪乳剂,橄榄油主要为油酸（-1多不饱和脂肪酸） 降低亚油酸（-6多不饱和脂肪酸）含量，减小炎症反应 推荐混合比例橄榄油:亚油酸80：20,碳水化合物葡萄糖,价格低廉 多种浓度制剂 机体组织利用完全 利于氨基酸正氮平衡 易于监测 可用胰岛素调节葡萄糖血浓度 溶液不含张力，却具有渗透压,不同
13、浓度葡萄糖溶液的渗透压,浓度 5% 10% 25% 50% 渗透压 253 505 1263 2525 （mmol/L),葡萄糖的代谢,血管耐受性 （外周血管 12.5% 中心静脉 2030%） 组织利用率 （血糖浓度 肾糖阈） 可接受输注速率 （510 mg/kg/min）,三大营养物质所占热量的比值,氨基酸 : 脂肪乳剂 : 葡萄糖 2 : 3 : 5,其它营养基质,电解质（Na, K, Cl, Ca, P.) 微量元素 维生素脂溶性（A, D, E, K）水溶性（B, C）,营养物质的应用原则,日需液量 110 kg 100ml/kg 1120 kg 1000 + 50（第二个10kg内
14、的kg) 20kg 1500 + 20（第三个10kg内的kg),营养物质的应用原则,种类 起始用量 递加幅度 最大量 主要监测指标 AA 0.51 g/kg 0.5g/kg/d 2.53 氮平衡 FA 0.51 g/kg 0.5g/kg/d 33.5 血清澄清度 GS 46 mg/kg/min 0.51 710 血、尿糖 Na 24mmol/kg K 12mmol/kg 血电解质 Cl 被动 Vit(水) Vit(脂) 1ml/kg复合制剂,最多剂量为10ml。 Trace,营养物质的应用举例 5kg 婴儿TPN,第一天 第七天 1、全天预计总液量 120ml/kg 600ml 150ml/
15、kg 750ml 2、乳剂相关液体 （1）10%F 1g/kg 50ml 3g/kg 150ml （2）脂溶Vit 1ml/kg 5ml 1ml/kg 5ml （3）水溶Vit 1ml/kg 5ml 1ml/kg 5ml 小结 540/60ml 590/160ml,营养物质的应用举例,第一天 第七天 3、5%AA 1g/kg 100ml 3g/kg 300ml 4、微量元素 1ml/kg 5ml 1ml/kg 5ml 5电解质0.9%NaCl 20ml/100ml 120ml 20ml/100ml 150ml15%KCl 1ml/100ml 6ml 1ml/100ml 7.5ml 再小结 31
16、0ml/290ml 128ml/622ml,营养物质的应用举例,第一天 第七天 6、葡萄糖 4mg/kg/m 30g 8mg/kg/m 52.5g50%GS 105ml25%GS10%GS 300ml 7、DDW 10ml 25ml 终总结 600ml 750ml,胃肠外营养液的配制,全和一（AIO）方式 无菌配制（洁净台操作） 冰箱保存（4 24小时） 配制26小时的液体 输液泵控制速度,全和一（AIO）方式,氨基酸 脂肪乳剂葡萄糖 水溶性维生素电解质 脂溶性微量元素钙剂,边混和边摇匀,不含空气，不加药物,胃肠外营养的监测,原则： 持续监测 准确监测 定时监测 非创伤性或微创伤性,胃肠外营养
17、期间的护理,严格控制输注速度，定时（一般为2小时）记录实际输入量 严格记录出入量 加强静脉导管的护理（固定牢靠、无菌敷料、定时消毒局部）,胃肠外营养的并发症,代谢并发症（一） 与葡萄糖相关 低高血糖症 二氧化碳潴留 与脂肪乳剂相关 急性反应 高脂血症及脂肪超负荷综合症 肝功能异常 胆汁淤积,胃肠外营养的并发症,代谢并发症（二） 与氨基酸有关 高氨血症 高氯性代谢性酸中毒 与电解质、微量元素、维生素相关,胃肠外营养的并发症,机械并发症 感染性并发症 导管相关性 液体相关性,胃肠外营养的终止,尽早经肠喂养 先增加液量 慎重改变喂养液性质,胃肠外营养方式及途径,部分外周胃肠外营养 24小时持续输注 密切监测病人状况,
