1、危重病人的营养支持,营养支持,营养&抗生素30-50%的ICU病人处于挨饿状态在重症医学的综合治疗中关键是保护和改善全身各组织器官的灌注与氧合目的是维持与改善新陈代谢营养支持是重要手段,营养支持的重要性,救治危重症和MODS的三大法宝：1、机械通气2、持续性血液净化，即CRRT治疗3、营养支持,营养支持,填饱肚子&治疗手段营养需求量高 营养负荷低下 营养负平衡,危重病人营养支持的重要性,作为个体而言，营养支持效果不显著； PN与EN的联合是必要的非熟练的操作引发营养支持的副作用 营养支持的时机很重要 血糖管理的重要性,营养支持的目的与目标,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与
2、功能。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。,营养支持,How?,What?,When ?,When to start ?,肠鸣音?排气?呕吐、腹胀等消失?越快越好！,开始时间的普遍共识,危重病患者在入ICU后24小时72小时开始 生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）,How?,营养支持方法分：肠内营养（ Enteral Nutrition,EN ）肠外营养（Total Parenteral Nutrition, TPN),肠内营养,指用口服或管饲经胃肠道提供营养基质及其
3、他各种营养素的临床支持方法。管饲肠内营养被认为是一种标准的治疗方法。方法：1.经胃； 2.经空肠；依据：留置时间长短、误吸危险,肠内营养优点,胃肠保护策略提高机体免疫力内环境稳态、并发症少经济、方便,肠内营养禁忌症,绝对禁忌症机械性，麻痹性肠梗阻;肠瘘；严重腹胀相对禁忌症短肠综合症炎性肠病胰腺炎胆囊炎；,禁忌证：1、腹泻临床阳性体征 1）水样便300ml每天 2）大便失禁4次每天 3）导管或创口污染风险2、进食后明显腹胀、反流3、增加腹部并发症风险4、临床需要胃肠负压吸引5、进食后胃潴留200ml,药物引起腹泻原因：灭吐灵；氨茶碱；镁剂；红霉素；木糖醇；磷制剂；奎尼丁；甘露醇；,禁忌症,肠梗阻
4、、肠道缺血 1.EN往往造成肠管过度扩张 2.肠道血运恶化 3.肠坏死、肠穿孔严重腹胀或腹腔间室综合征 1.EN增加腹腔内压力 2.增加反流及吸人性肺炎的发生率 3.呼吸循环等功能进一步恶化,肠内营养途径选择（中国ICU危重患者营养支持指导意见）,肠内营养途径,鼻空肠管或鼻十二指肠管,鼻胃管,PEJ,PEG,6w,误吸危险,无,有,肠外营养,当患者不能从胃肠道进食或摄取营养时，通过静脉供给患者所需的营养物质，使患者在不能进食的情况下仍保持正氮平衡，维持良好的营养状态，有利于伤口愈合、降低死亡率。,肠外营养适应症,大手术、创伤、多器官功能衰竭受肠道消化功能的限制较小生理与代谢需求的高能量营养素，
5、营养支持作用大疾病应激反应期、早期使用胃肠粘膜萎缩,肠外营养禁忌症,早期复苏阶段，血流动力学尚未稳定存在严重水、电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭时存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制,肠外营养方法,中心静脉 PICC管（超过1个月）周围静脉管依据：时间长短、营养液性质,输注方式,外周静脉7天，渗透压900操作复杂，长期使用可能会产生导管内感染。,营养支持的中心法则,如果倡导功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道给予途径的艺术如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道给予途径与配方的完美结合,营养途径选择,肠内营养治疗,可能,不可能或不耐受
6、,短期,(30,天,),鼻肠管,PEG,经皮内窥镜胃造口术,肠外营养（TPN),内窥镜可能,需要剖腹手术,or,内窥镜不允许,短期,长期,周围静脉,经口营养不足,or,不可能,),长期,(30,天,),鼻肠管,NCJ,空肠细针穿刺造口术,or,中心静脉,经口营养不足,or,不可能,What?,代谢率热量需求个体化配方个体化方案,（1）热卡计算1）基础能量消耗（BEE）男性：66+（13.7*体重kg）+(5*身高cm)-（6.8*年龄）女性：655+（9.7*体重kg）+(1.8*身高cm)-（4.7*年龄）或 男性：24cal/kg; 女性：2223cal/kg.(2)活动因素（AF）卧床：
7、11.2镇静，机械通气：0.81.0非卧床，不活动：1.2正常活动：1.3 (3）应激因素（SF）一般性手术，无并发症：1.1合并感染，大手术，无并发症：1.2骨折：1.35多发性骨折，烧伤面积20%：1.5Sepsis ,MODS,ARDS:1.61.8 (4）总能量消耗总热卡=BEE*AF*SF多数病人在2530cal/kg/天，高代谢状态3035cal/kg/天，镇静病人减少20%。,小结: 营养支持的原则,重症病人需要给予营养支持营养支持应尽早开始重症病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（EN）任何原因导致胃肠道不能使
8、用或不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）个体化方案：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（2025Kcal/Kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（3035Kcal/Kg*day）,营养支持的护理,肠外营养的护理肠内营养的护理,肠外营养,TPN的配置TPN的输注血管选择高渗溶液并发症的观察,TPN的配置,严格无菌操作环境、设备、人员在每天配液前必须清洁、消毒配制室，用75%酒精擦拭净化，启动净化台20min，紫外线消毒3060min后方开始工作。所需物品应用酒精擦拭。配制前应再次核对医嘱，检查药品的色泽、澄明度、密封性能及有效期所有
9、药品依次经密闭式灌入输液袋营养液应在24h内用完，严禁加温使用，输入时滴管套加终端除菌滤器,配置顺序,将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内将葡萄糖液与氨基酸混入3L营养袋内，最后把脂肪乳剂缓缓混入3L营养袋内。注意事项：配液应不间断地一次完成，并不断加以摇动使混合均匀，加液体时要重点关闭未接液体的导管。临床用药用接口加入，常规消毒，加药时特别是新药要注意配伍禁忌。配液结束后，在袋表面贴上标签，标明姓名、药品名称和剂量、配置时间。,TPN的输注,选择血管：中心静脉首选选用的静脉途径由营养液的渗透压、应用时间及患者全身状况来决定。一般来
10、讲，短期应用(7lO d)经周围静脉输入，长期应用经中心静脉输入；等渗或稍高渗的营养液由周围静脉输入，如果葡萄糖最终浓度10，应由中心静脉输入。一般不采用下肢静脉，因易引起血栓性静脉炎及败血症，严重烧伤患者应在外周静脉穿刺或置管下行TPN治疗，经中心静脉行TPN治疗时，则首选锁骨下静脉穿刺法。,输注,输液操作过程中要严格消毒，防止感染 。留置的导管只能作输入营养液的专用入口，不能兼作采血样、监测静脉压、投药、输血等用途 终端除菌滤器的应用可有效除去TPN的细菌及微粒，可减少并发症的发生和避免输入大量微粒而造成的肺血管栓塞，增加TPN的安全性。但应注意的是滤器并不能除去病毒及部分热源，不能因为使
11、用滤器而忽视严格的无菌操作及缜密的临床护理工作。,肠外营养并发症,导管性并发症败血症空气栓塞静脉炎静脉栓塞代谢性并发症糖代谢紊乱、电解质紊乱代谢性酸中毒心、肝、肺功能的改变,败血症,感染所致的败血症是TPN治疗最危险的并发症当患者出现发热时，要仔细检查有无感染源，如无其他感染源而持续发热1224小时者，立即拔除导管，做细菌培养，另外，TPN治疗超过20天者注意防真菌感染。,高渗性非酮症昏迷,静脉输液时应注意控制滴速，葡萄糖浓度应逐渐提高，并适当增加胰岛素用量尿量增多、口渴、神志异常 一旦发生高渗性非酮症昏迷应立即停止高渗葡萄糖改用等渗或低渗盐水。,空气栓塞,是最易发生的并发症因导管直接插入锁骨
12、下静脉或颈内静脉，距上腔静脉很近，一旦有空气进入，很容易造成空气栓塞，重者可致死亡，要加强病房巡视，注意检查输液器接头处有无松动及脱落，防止空气进入静脉形成栓塞。,肠内营养的护理,肠内营养的配置建立途径鼻饲护理并发症的观察与处理,肠内营养的配置,关键是无菌操作器具专门的配制室现配现用，4左右的冰箱内保存，时间不宜超过24h。营养液滴入时，应适当加温，一般保持3738为宜，尤其在冬季，避免刺激胃肠道而引起腹泻。,途径选择,1.喂养方法2.胃管选择：类型、孔径尽可能选择管径较细、质软、刺激性小、患者耐受性好的导管 3.插管注意事项置入长度 标记刻度应妥善固定，防止脱落管道标识,鼻饲护理,1.做好“
13、四度”床头角度:半卧位 温度速度浓度:低 高2.判断胃管位置,肠内营养的并发症,1.胃肠道并发症便秘、腹泻恶心、呕吐、腹胀胃潴留胃返流2.代谢性并发症血糖紊乱高钠血症3.机械性并发症误吸脱管、堵管压迫性损伤,便秘,由于卧床时间长，肠蠕动减弱，加上鼻饲匀浆少纤维食物，极易引起便秘。需定时给缓泻药或行开塞露通便，必要时可行少量不保留灌肠，同时调整营养配方，增加纤维素丰富的蔬菜和水果的摄入。,腹泻,原因一是鼻饲过多引起消化不良性腹泻；二是鼻饲环节被污染引起感染性腹泻；三是鼻饲的流质温度过低，刺激肠蠕动加快引起腹泻四是流质内含脂肪过多引起脂性腹泻。 护理观察记录粪便形状、颜色及次数，并告知医生，同时留
14、标本送检，并进行相应处理。如减少鼻饲量及脂肪摄人，保持鼻饲流质温度，加强饮食卫生管理，保持皮肤清洁干燥,恶心、呕吐,多与营养液输注过快及温度过低有关应加温并减慢输注速度，必要时改变肠内营养输注途径，如鼻胃管改鼻空肠管。恶心呕吐时，要严防误吸的发生。,腹胀,与输注速度、营养液温度有关处理仍是加温并减慢速度。,胃内返流,返流是胃内容物经贲门食道自口腔流出的现象。返流不仅影响营养供给，还可造成吸入性肺炎甚至窒息。鼻饲时应取半卧位，借重力和坡度作用可防止返流。出现返流时，应尽快吸尽返流物，记录返流量，做好口腔护理。,胃潴留,在每次鼻饲前先抽吸，以了解胃是否已排空。若残留量大于150ml，提示有胃潴留，
15、需延长鼻饲问隔或行胃负压引流，还可根据医嘱胃动力药，促进胃排空。,血糖紊乱,低血糖多发生于长期鼻饲饮食后突然停止者。对已适应吸收高浓度糖患者，突然停止又未以其它形式补充高浓度糖。为避免突然发生低血糖，应减缓停止鼻饲或同时补充其它形式适量的糖。高血糖症主要发生于老年或胰腺疾病患者鼻饲过程中应改用低糖饮食或给予胰岛素或降糖药加以控制，并加强监测。,高钠血症性脱水,由渗透性腹泻、糖尿或摄入不足引起潜在的液体与电解质问题，以及从饥饿状态转入高糖饮食而引起的代谢问题。护理中应逐渐增加饮食的浓度与量，并经常监测血清电解质变化及尿素氮水平，严格记录患者出入量。,误吸,是鼻饲较严重的并发症之一年老体弱或昏迷患
16、者，有食道返流者尤易发生。护理中应抬高床头30度，病情允许可采用半卧位，注意鼻饲温度及速度，鼻饲完后维持体位30度。如发生误吸，患者出现呛咳等，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，吸除气道内吸人物并抽吸胃内容物，防止进一步返流造成严重后果。,堵管,原因注入药物选用导管的管径过细营养液稠厚冲洗不充分护理连续输注时每4小时冲洗导管一次每日输注完毕后冲洗导管导管给药时药物一定要碾磨完全, 给药后立冲洗导管输注不畅的时, 用5ml小针筒加压冲，力度从小到大胰酶碳酸氢钠液溶解后冲管（国外）用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗 - 等待数分钟- 吸出液体- 重复数次, 直至冲洗干净为止,管道护理要点,1.预防
17、在先2.定时冲洗管道3.尽量减少经导管给固体口服药4.不能硬冲导管，以免导管破裂5.选择合适的导管 a.PEG管，不易堵管，可用于匀浆饮食 b.鼻胃管、空肠造瘘管，给予粘稠较低的营养液,压迫性损伤,若选择的管径质地粗硬、置管后长时问地固定于一个部位。极易引起该部位粘膜表面溃疡、坏死。据临床观察，造成损伤的部位多为与鼻胃管相接触的咽、食管、胃的粘膜处。护理鼻胃管应妥善同定，防止脱落，并定期检查固定的位置不能影响患者的活动，尤其在协助其更换体位时要注意保护。鼻胃管外端要保持清洁，可用盐水棉球轻轻擦拭，并经常轻轻移动，避免长时间压迫于同一个位置而引起消化道粘膜的溃疡。,总 结,现代营养支持发挥着“药理学营养”的作用危重病人的营养支持首选肠内营养危重病人应早期开展肠内营养选择合适的肠内营养途径和制剂，熟练掌握置管技术，是营养治疗的关键做好肠内营养的护理，加强并发症的观察和处理，是肠内营养成功的重要环节临床护理应不断了解新技术的特点，逐步完善相应的护理措施，提高护理质量,Thank you,
