收藏 分享(赏)

ECMO营养支持.ppt

上传人:精品资料 文档编号:11299077 上传时间:2020-03-14 格式:PPT 页数:21 大小:5.17MB
下载 相关 举报
ECMO营养支持.ppt_第1页
第1页 / 共21页
ECMO营养支持.ppt_第2页
第2页 / 共21页
ECMO营养支持.ppt_第3页
第3页 / 共21页
ECMO营养支持.ppt_第4页
第4页 / 共21页
ECMO营养支持.ppt_第5页
第5页 / 共21页
点击查看更多>>
资源描述

1、体外膜肺期间的营养支持,阜外医院SICU 张永辉,背景,危重患者容易容易出现营养不良 营养不良 影响患者康复,增加死亡率和并发症发生率 呼吸肌疲劳延长机械通气时间,ICU滞留时间 免疫功能低下,增加感染发生率,不利于感染治疗 器官功能障碍导致MODS 营养支持益处 维持细胞、器官正常代谢 修复组织器官功能 有利于减少并发症,提高治愈率 体外膜肺对营养支持选择的影响 血流动力学特点影响胃肠道功能限制EN 膜肺的使用限制PN脂肪乳的选择,热量供给不够 营养支持时机、方式、途径、需要量以及并发症的防治,ECMO期间机体主要的代谢变化,强烈应激状态,机体处于高代谢水平 异生加强,胰岛素抵抗,碳水化合物

2、利用下降,出现高血糖 脂肪分解速率增加,程度提高 骨骼肌、蛋白质分解代谢处于较高水平 提供能量 作为机体合成蛋白质原料 短期起到代偿作用 长期瘦体组织(主要为肌肉)消耗 长期导致抵抗力下降,并发症发生率,住院时间延长,死亡率增加,ECMO期间影响消化吸收的因素,循环系统 低血压、低灌注、非搏动性血流,血管活性药物肠道缺血 呼吸系统 低氧血症肠道缺氧缺血 血液系统 抗凝以及非生物材料引起出凝血障碍消化道出血 泌尿系统 CVVH蛋白质氮源丢失,营养需求增加 内分泌系统 胰岛素抵抗、胰高血糖素和儿茶酚胺 高血糖,ECMO营养支持的现状,平均营养支持达标率仅55% VA ECMO为50%,VV ECM

3、O为76% 两者接近统计学差异 EN中断率高 90%至少1次,50%2次以上 营养达标程度在存活者和死亡之间无差异 允许性低喂养缩短ECMO辅助时间 过高热量和蛋白质摄入增加ECMO辅助时间,ECMO营养支持研究现状,多为病例报告或者回顾性研究 很多没分别报告能量和蛋白质的摄入 没有区分VA ECMO和VV ECMO 很多研究包含未进行ECMO辅助期间 缺乏成人相关指南,ECMO期间营养支持面临的问题,营养状态评价 营养支持的时机 营养支持的方式与途径 营养支持的需要量 营养支持并发症的防治,ECMO营养状态的评估,评估内容 确定营养不足的程度 疾病的严重程度 代谢和炎症应激状态 评估工具危重

4、症患者营养风险NUTRIC评分 年龄 急性生理与慢性健康评分 APACHE 序贯器官衰竭估计评分 SOFA 内科合并症 入ICU之前住院天数 IL6水平NUTRIC评分高死亡率高充足的营养支持可改善高分值患者预后,ECMO营养支持的时机,营养支持前提: 充分复苏、稳定的血流动力学状态、纠正严重的代谢紊乱; 重症患者应当在入院后最初24-48小时内早期开始肠内营养,应当在48-72小时内达到喂养目标; 如患者存在营养不良,无法进行肠内营养的患者,复苏后立即予以肠外营养;,ECMO患者营养支持的前提条件 充分复苏; 血流动力学稳定; 纠正严重的酸碱和电解质紊乱;ECMO期间患者营养支持的时机: 1

5、、在ECMO开始后24-48小时内开始肠内营养支持? 2、在72小时内达到喂养目标? 3、超过72小时未达标给予PN?,Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient,ECMO营养支持方式,对于需要营养支持治疗的危重患者,应当优先选择肠内营养(EN)而非肠外营养(PN); If it works, use it ! 对于ICU患者,肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养; 经胃喂养时,如果误吸危险性很大或经胃喂养后

6、表现不耐受,则应进行小肠喂养;,生理要求的优点: 维持肠黏膜细胞的正常结构,保持黏膜的机械屏障; 保持肠道固有菌丛的正常生长,维持黏膜的生物屏障; 有助于肠道细胞正常分泌IgA,保持黏膜的免疫屏障; 刺激胃酸及胃蛋白酶分泌,保持黏膜的化学屏障;肠内营养具有更安全、更经济和更符合,Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient,ECMO营养支持方式,ECMO患者消化系统特点: 在ECMO治疗之前的低血氧、低血压以及血管加压药的使

7、用和ECMO期间搏动血流消失均可影响内脏血流,而致肠道缺血从而增加坏死性小肠结肠炎的发生机率 镇静剂、抗生素的使用会影响肠道功能,给予肠道营养期间可发生误吸、腹胀、腹泻及便秘等并发症,某些ECMO中心将TPN作为ECMO治疗期间的首选营养途径 抗凝以及非生物面接触引起的凝血功能障碍增加消化系统出血风险ECMO患者肠内营养是否安全?,ECMO营养支持方式EN安全么?,1994年Anderson研究表明EN不耐受 提高EN耐受的策略 通过制定完善的营养支持计划 尽早使用胃肠动力药物 必要时采用小肠喂养 加强并发症的防治 目前观点 未见明显并发症:肠道缺血,消化道出血等 单纯的EN能够达到营养目标,

8、EN营养支持方案,目标能量是25kcal/kg/d,蛋白质1.2-1.5g/kg/d 尽可能24-36小时达到营养目标量 超过72小时为达到营养目标给予PN补充 持续胃肠营养,起始速度20ml/h,根据喂养情况增加速度 每4小时评估一次,回抽胃内容物,允许残余量150ml 如果残余量连续2次递增,加用胃肠动力药 存在高误吸风险选用鼻空肠管 体位:头高位15度,ECMO营养支持途径 肠外营养,输注方式 经外周静脉 经外周中心静脉置管 深静脉置管 经ECMO循环管路 脂肪乳的补充 脂肪乳容膜肺析出 分层、凝集和血凝块形成,与抗凝强度无关 尽可能不用 如需使用,仅外周静脉输注,控制输注速度 20%脂

9、肪乳,0.25mL/kg/min 监测甘油三脂水平,ECMO营养支持需求量,充足的能量支持,减少分解代谢,促进恶液质的恢复 无法采用间接能量测定法,能量预测计算公式 应激早期25 kcal/(kg d) 体重采用干体重数值计算 肥胖患者BMI30kg/m2采用理想体重计算 碳水化合物 2 g / ( k g d ) 避免高血糖, 增加病死率 蛋白质 满足蛋白质合成,最小肌肉组织分解1.3 1.5 g/(kg d) 肾脏替代治疗,增加蛋白质供给 谷氨酰胺 剂量为 0.20.4g/(kgd) 减少住院病死率和ICU滞留时间,肠内营养并发症防治误吸,应采取半卧位,最好达到3045,以减少误吸及其相关

10、肺部感染的可能性; 定期监测胃内残留量,通常每4-6小时后抽吸一次残留量 如果100ml潴留量200ml,可维持原速度; 如果潴留量100ml增加输注速度20ml/hr; 如果残留量200ml,应暂时停止输注或降低输注速度。 经小肠喂养,肠内营养并发症防治腹胀,积极治疗原发病; 尽可能的改善器官灌注 补充益生菌,维护肠道菌群平衡; 纠正电解质紊乱、低蛋白血症; 加用通便、胃动力、消化酶等药物,以及针灸、理疗、中药治疗等; 调整营养液的温度、速度、浓度、配方。,肠外营养并发症,导管并发症 代谢并发症 糖代谢紊乱(glu输注速度应4mg/kg/min) 脂肪代谢紊乱 电解质紊乱 过度喂养 肝损害和胆汁淤积,ECMO营养达标率低的原因,因操作使喂养中断(如需返回手术室、行经食道超声检查); 缺乏完善的营养支持计划:胃残留量的管理,何时开始使用胃肠动力药物、经胃空肠管进行小肠喂养、加用肠外营养; 大量镇静剂的使用引起胃肠动力障碍; ECMO患者需要平卧,胃潴留增加;,结论,患者在ECMO期间的营养支持尚不充分,仅仅达到55%的目标能量,需要设法改进营养供给以达到理想的营养支持 为减少出血风险,应在ECMO运行前进行留置鼻空肠管、留置深静脉等操作; 尽早使用胃肠动力药物和小肠喂养; 加强血糖控制路漫漫其修远兮,吾将上下而求索!,Thank You!,

展开阅读全文
相关资源
猜你喜欢
相关搜索
资源标签

当前位置:首页 > 企业管理 > 管理学资料

本站链接:文库   一言   我酷   合作


客服QQ:2549714901微博号:道客多多官方知乎号:道客多多

经营许可证编号: 粤ICP备2021046453号世界地图

道客多多©版权所有2020-2025营业执照举报