1、我国社会医疗保障制度改革问题分析,医疗保障制度是国家和社会为社会成员的健康和疾病医疗提供费用和服务，以保障和恢复其健康的一种社会保障制度。,一、改革前我国城镇职工医疗保障的状况 1、我国城镇职工医疗保障制度的构成 我国是从20世纪50年代开始建立和形成城镇职工医疗保障制度。具体分为公费医疗制度和劳保医疗制度两个部分。,公费医疗制度是由国家通过医药卫生部门向国家工作人员提供必要的医疗保健服务，并由国家负担医疗费用的医疗保障制度。 公费医疗的费用由各级政府的财政预算拨款，由各级卫生行政部门或财政部门统一管理使用，从各单位的“公费医疗经费”项目中开支，实行专款专用。,劳保医疗制度是由企业提供职工医疗
2、费用的医疗保障制度。 劳保医疗的费用是企业按职工工资总额14%的比例提取的福利费，不足部分从企业税后留利中提取。,2、我国城镇职工医疗保障制度存在的问题 医疗经费来源单一 医疗经费使用浪费 医疗保障覆盖面窄 医疗服务社会化低,二、我国社会医疗保障制度改革方案的制定及试点 我国从20世纪80年代中期开始，逐步进行了医疗保障制度的改革探索。从改革的历程看，大致经过了三个阶段，即方案研究阶段、方案试点阶段和全面推开阶段。,1、研究和制定初步方案阶段（1988-1993年） 研究阶段（1988-1991年） 1988年国家有关部门开始组织对社会医疗保障制度改革方案的研究。研究人员对于我国医疗保障制度的
3、状况及存在的问题进行了充分的调研，考察了一些国家社会医疗保障的管理制度和运作过程，总结了国际上医疗保障制度的成功教训，提出了我国社会医疗保障制度改革的思路和设想。,制定方案阶段 1992年5月，国务院成立医疗制度改革领导小组，标志着我国医疗保障制度的总体改革进入了预备阶段。 医疗制度改革领导小组组织各方面专家和政府有关部门人员，进行了深入的研究，国家卫生部、劳动部分别提出了改革的初步方案，在此基础上，国家体制改革委员会对方案进一步修改和完善。,2、试点阶段（1994-2000年） 镇江市和九江市试点（1994-1996年） 1994年4月，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合印发了关于职工医
4、疗制度改革试点意见的通知，对医疗保障制度改革作出了部署，开始了医疗保障制度改革的试点。,国家有关部门确定在江苏省镇江市和江西省九江市进行医疗保障制度改革的试点。选择镇江市和九江市的主要原因是这两个城市在各方面都处于比较中间状态，其试点结果对其它地区具有借鉴意义。 改革试点的重点是实现机制转换，建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的新的职工医疗保障制度。,试点改革的主要内容有以下几个方面： 其一，建立社会医疗保障费用筹集机制。 其二，建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户。 其三，职工医疗费用支付程序和负担水平。 其四，对离退休人员的照顾政策。 其五，医疗费用分类报销办法。 其六，加强对医疗
5、单位的管理和制约。,扩大试点（1996-2000年） 在镇江市和九江市试点的基础上，扩大了改革试点的范围，涉及到全国100多个城市，以进一步反映和了解医疗保障制度改革可能遇到的问题，不断完善改革方案。 试点工作中也暴露出一些深层次的矛盾和问题。一些城市实行医疗保险制度改革后，财政和企业负担不但没有下降，反而加重；企业参加保险的比例也比较小；一些城市社会统筹医疗基金超支较多。,三、我国社会医疗保障制度改革逐步推开阶段（2000年-至今） 1998年12月，国务院下发国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，建立了该制度的大
6、致框架，要求1999年内全国基本建立职工基本医疗保险制度，并给各省市制定实施政策的灵活性。,2000年12月1日起上海正式实施上海市贯彻国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的实施方案，拉开了以建立社会统筹与个人帐户相结合的医疗保险体系为目标的社会医疗保障改革的序幕。,上海医疗保障制度改革情况,新的医疗保障主要由两部分组成：基本医疗保险和地方附加医疗保险。 （1）基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。 （2）地方附加医疗保险。 （3）多层次医疗保障作为补充。,上海医疗保障制度改革取得了预期的效果。但同时也暴露出了一些不足之处，最突出的是资金管理问题：第一，费用管理方式过于复杂；第二，
7、统筹基金限制过多；第三，异地结算难以协调等。 上海根据实践中反映出来的问题，在不改变改革方案总体框架的前提下，对具体标准和操作步骤进行了多次调整和修正，使新的医疗保障制度不断完善，更加符合实际要求。,思考题,我国医保制度改革过程基本上符合公共管理决策的程序要求，但为什么目前社会公众对这项改革的效果评价不高？,四、我国社会医疗保障制度改革评价 2005年7月29日，中国青年报报道了由国务院发展研究中心和世界卫生组织联合发布的一份报告称，中国过去10年的医疗卫生体制改革“基本不成功”，引起社会广泛关注。,我国医疗卫生体制失灵的主要症状表现为：医疗服务缺乏公平与公正性、政府资金使用效率低下。 由此导
8、致的结果是：医院、药品和医疗设备分销商、生产厂商联手向消费者抬高药品价格，城乡居民无力支付高昂的医疗费用，公众不满情绪因此不断上升。,严重的非公平 中国卫生总费用只覆盖20%人口的卫生服务。 2000年，WHO进行成员国卫生筹资和分配公平性的排序中，中国位列191个成员国的倒数第四(188位)。, 1998年全国卫生服务调查显示，中国87.4%的农民完全是自费医疗，37%的患病农民应就诊而未就诊，65%的患病农民应住院而未住院；至1989年，中国农业合作医疗覆盖率下降到只有4.8%，直到1995年也只恢复到15%。 2003年卫生部第三次国家卫生服务调查，患病群众48.9%应就诊而未就诊，29
9、.6%应住院而未住院，44.8%城镇人口和79.1%的农村人口无任何医疗保障；城镇职工参加基本医疗保险的约1.3亿人，享受公费医疗人数为5000万人。, 政府投入的医疗费用中，80%是为了850万以党政干部为主的群体服务的；，全国党政部门有200万名各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元。,严重的低效率 1978-2001年，卫生总费用从110.2亿元上升为5150.3亿元，平均年增长12.2%，同期GDP平均增长9.42%。 医疗机构管理不善，医疗费用快速增长，近8年来医院人均门诊费用增长13%，住院费用增长11%，大大高于人均收
10、入增长的幅度。 1982-2000年，中国政府办的医院占全国56.2-64.4%的床位，51.1-63.4%的人员，仅承担27.3-40.8%的门诊量，38.8-54%的住院量。, 2002年，我国综合医院的平均住院日为10.6天(美国不足7天)；英国阑尾炎手术住院日从1975年的7.9天降至1985年的5.4天,2001年中国该手术平均住院日仍为7.2天。 我国CT利用率仅为38%,核磁共振利用率仅为43%，在我国100万至200万人口的城市拥有20台以上CT是较普遍的，仅此一项浪费就多达50亿至60亿元。 按国际标准，由于大处方，我国卫生总费用12-37%被浪费。,原因分析,1、改革出发点
11、不准确 改革没有以提高公共卫生服务供给为出发点，而是以减轻政府财政负担为出发点。 政府预算支出在我国卫生总费用的比例，持续下降，从1978年的13左右下降到2003年的17%；而居民卫生支出则从1978年的20%上升到2003年的50%以上。, 2003年，中国医疗总费用6600亿元，政府只负担17%。而欧共体为80-90%，美国为45.6%，泰国为56%。众多发展中国家如印度、古巴、朝鲜、苏丹、缅甸等实行全民免费医疗。 我国人口占世界总人口的22%，而卫生总费用仅占世界卫生总费用的2%；政府投入不足，财政投入占医院当年支出的比重，省级以上医院在5%，市县医院一般在1%，乡镇卫生院在1-5%之
12、间。,2、改革内容不配套 没有推动整个医疗卫生领域的系统化改革，而是医保单一化改革。 3、改革重心不合理 没有重点改革行政垄断型的医疗卫生管理体制，导致行政垄断下“伪市场化”改革。, 我国公立医院占医院总数的96%，社会办医仅占4%，公立医院的医疗资源占全国医疗资源的90%以上，大型公立医院垄断人才、设备、技术等，但效率比较低下。 虽然国家鼓励社会办医，大力发展民营医院，但由于医疗卫生主管部门的消极对待和有意阻碍，实际情况并不理想。,医 院垄断地位,政府管理,控制,社 会 公 众,服务市场化,资 金,匮乏,社会资源,投入不足,限制投入,五、政府承担提供社会医疗服务的必要性 根本原因在于：医疗服
13、务是一种特殊的服务。 首先，医疗服务的普遍性。提供有效的医疗服务是社会成员基本权利要求。 其次，疾病的不可预测性。疾病的发生具有偶然性和突发性，治病费用无法预先计划，在突发的疾病面前很多人往往缺乏支付能力，使家庭经济一下子陷入困境。,再次，医疗信息的不对称性。由于疾病治疗需要专业知识、经验和技能，而大部分病人不掌握相关的知识和技能，因此，对疾病的诊断和治疗方案的确定主要是医生的职责。,最后，医疗机构的垄断地位。医院（或医生）同时承担着需求者与供给者的角色，这使它有可能取得一定的垄断地位，扮演主导角色。,因此，患者在医疗机构面前总是处于弱势地位，其权益容易受到侵害，需要政府予以保护。政府在社会医疗保障制度运作中具有创造体制环境和提供政策支持等作用，承担着监管、协调和服务等职能。 政府在社会医疗保障制度的运作和改革中，是一个十分主要的参与者，必须发挥保证公平的关键作用。,
