1、学生基本信息表学校名称: 商丘市实验小学 班级： 五年级十班编号 项目名称 基础数据 编号 项目名称 基础数据学生个人基础信息1 姓名 张三（与 户口本一致） 8 身份证件类型 身份证2 性别 女（或男） 9 身份证件号 412321200201010001（与户口本一致）3 出生日期 2002 01 01 （8 位数字式） 10 港澳台侨外 否（或香港同胞、香港同胞亲属式）4 出生地 商丘市睢阳区（如 实 填写） 11 政治面貌 群众5 籍贯 河南省商丘市（写到市级即可） 12 健康状况 健康6 民族 汉 （或其他民族） 13 照片 7 国籍/地区 中国（或其他国家） 学生个人辅助信息14
2、姓名拼音 Zhangsan（姓名拼音） 17 户口所在地 商丘市新城派出所（与户口本一致）15 曾用名 （户口本上有就填，没有不填） 18 户口性质 农业户口（或非农业户口）16 身份证件有效期 19 特长 学生学籍基本信息20 学籍辅号 24 入学年月（年/月） 20080921 班内学号 25 入学方式 义务教育阶段其他22 年级 26 就读方式 走读23 班级 27 学生来源学生个人联系信息28 现住址 商丘市神火大道（如 实 填写） 32 邮政编码 47600029 通信地址 河南省商丘市神火大道南伸段 699 33 电子信箱 30 家庭地址 （与 户口本一致） 34 主页地址 31
3、联系电话 0370+固话 （或 0+手机号） 学生个人扩展信息35 是否独生子女 是（或否） 41 随班就读 36 是否受过学前教育 是（或否） 42 残疾人类型 37 是否留守儿童 否（或是） 43 是否由政府购买学位 38 是否进城务工人员随迁子女 否（或是） 44 是否需要申请资助 否39 是否孤儿 否（或是） 45 是否享受一补 否40 是否烈士或优抚子女 否（或是） 学生上下学交通方式46 上下学距离（公里） 48 是否需要乘坐校车 是（或否）47 上下学交通方式 学生家庭成员或监护人信息一49 家庭成员或监护人姓名 张大山（如实填写） 55 户口所在地 （与户口本一致）50 关系
4、父亲（如实填写） 56 联系电话 0+手机号码51 关系说明 57 是否监护人 是（或否）52 民族 汉（或其他民族） 58 身份证件类型 身份证53 工作单位 （如实填写） 59 身份证件号 （与户口本一致）54 现住址 （如实填写） 60 职务 （如实填写）学生家庭成员或监护人信息二61 家庭成员或监护人姓名 李小思（如实填写） 67 户口所在地 （与户口本一致）62 关系 母亲（如实填写） 68 联系电话 0+手机号码63 关系说明 69 是否监护人 是（或否）64 民族 汉（或其他民族） 70 身份证件类型 身份证65 工作单位 （如实填写） 71 身份证件号 （与户口本一致）66 现住址 （如实填写） 72 职务 （如实填写）填表人： 填表日期： 审核人： 审核日期：
