输液错误案例改良式鱼骨再次穿刺未做身份核对为何造成输液错误步骤三 步骤四 步骤五 步骤六人员方法定时巡视病人输液，午间吃饭做好交接班未严格执行操作规程：三查七对方法未做到床头卡、腕带双向身份核对严格执行查对制度方法责任护士工作经验不足人员加强工作流程学习责任护士个人疏忽护士责任心不强，安全意识淡薄护士未遵守操作规程方法严格遵守操作规程人员责任护士未与听班护士交接输液午间吃饭时间未做交接班
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