1、产科病人麻醉处理 与 分娩镇痛,北京协和医院麻醉科 刘薇,第一部分,产科病人麻醉处理要点,孕妇的生理变化,呼吸系统 心血管系统 消化系统 中枢神经系统 血液系统,孕期呼吸系统改变氧消耗增加20以上，功能残气量降低20出现低氧的趋势增加麻醉诱导前充分给氧很重要,孕期心血管系统的改变,心输出量增加 每搏输出量增加,循环血量，血浆量增加产后14天恢复至正常水平,仰卧位综合征,孕期消化系统的改变,食道下段括约肌张力降低 胃酸生成增加 (胎盘胃泌素分泌) 分娩应激，阿片类药物的应用延长了胃排空返流的可能增加 误吸和吸入性肺炎的危险增加,孕期中枢神经系统改变,硬膜外或腰麻时局麻药用量降低? 硬膜外腔充血?
2、 神经纤维敏感性增加? 组织弥散性增强 吸入药MAC降低大于 40%,孕期血液系统改变,血浆容量增加40 RBC增加20，Hb下降生理稀释性贫血 纤维蛋白原增加40凝血因子活性增加 高凝状态血小板轻度增加,麻醉处理原则是什么？,保障母体安全的基础上，尽量减少对新生儿的影响,怎么做？,了解孕期高危因素：与生理变化相关 对缺氧的耐受差充分供氧很重要 易于返流而致误吸怎么预防？ 心血管系统负荷增加心功能欠佳者耐受差 气管插管困难的几率增加怎么预防？ 如何选择最恰当的麻醉方式使风险降到最低？ 了解掌握产科常用药物的作用,怎么做？,了解对胎儿/新生儿的影响： 预防胎儿缺氧充分给氧，维持子宫胎盘血流灌注
3、麻醉药物对胎儿/新生儿有什么影响？ 不同的麻醉方式对胎儿/新生儿有什么影响？ 那些药物可以用？怎么用？,是否所有的怀孕妇女都应按照饱胃处理？,16周前 : 如没有返流烧心症状 可以不插管 如有返流烧心症状 顺序快速诱导插管！ 16周后: 所有病人均应该快速顺序诱导插管 产后: 产后48hrs 后可以不插管If you are more conservative no blame,预防误吸及肺炎,分娩期间少渣饮食 (清流食) 应用非颗粒性抗酸药, 如枸橼酸钠 30ml口服 胃复安 im or iv 术前90min口服Ranitidine或 simetidine ，或 术前30 min iv 全麻
4、时应用顺序快速诱导插管，慎用正压通气,Remember !,即使应用抗酸药也不能保证胃内pH在安全范围 Ranitidine 只能抑制胃酸的生成，对已存在的胃酸没有作用 全麻插管要应用有套囊的气管插管 下胃管排空胃内容不是常规需要,胎盘灌注 = 子宫血流 非自主调节,母体低血压 心输出量降低 仰卧位综合征子宫动脉压静脉压 子宫血流=子宫血管阻力儿茶酚胺分泌 (疼痛，应激) 缩血管药 (苯肾上腺素) 子宫收缩,麻醉对胎儿的影响,对胎儿的抑制有两种途径 代谢的影响 低氧 (插管困难，误吸） 子宫胎盘血流降低 仰卧位综合征 应激（儿茶酚胺的分泌） 子宫切口 (从切子宫到胎儿取出时间过长),麻醉对胎儿
5、的影响,2. 药物的胎盘转运: 被动扩散 使扩散增加的因素 低分子量 (500) 高脂溶性 低蛋白结合力肌松药离子化程度较高，而且脂溶性较低，在临床剂量下，基本不通过胎盘,基本上用于麻醉或镇静的所有药物都能快速通过胎盘,注意:胎盘遭到破坏，如高血压，糖尿病及毒血症的情况下，导致胎盘毛细血管完整性破坏，会引起胎盘对所有物质无选择性地转运,麻醉药物对新生儿的影响,硫贲妥钠，异丙酚，乙托咪酯: 单次诱导剂量无影响 氯胺酮： 剂量1mg/kg 新生儿肌张力增加在出现低血压，出血或病人有严重哮喘时是较好的选择 肌松药: 临床剂量不通过胎盘,麻醉药物对新生儿的影响,吸入性麻醉药: 防止病人觉醒并改善子宫血
6、流 大剂量 降低子宫张力，增加出血 低剂量 无影响 氟烷 0.5-1% 安氟醚 0.5-1% 异氟醚 0.75% 避免过度通气 (可降低子宫灌注),剖宫产的麻醉选择,区域阻滞: 误吸危险低 避免遇到困难插管 产妇与新生儿有交流，有参与感 术后镇痛,全麻: 起效快 100% 有效 血流动力学可控性好,剖宫产的麻醉选择,区域麻醉 低血压发生率高，导致子宫胎盘血流降低 可能发生局麻药中毒 穿破硬膜致术后头痛,全麻 困难插管可能，怀孕妇女为非孕妇女的八倍 误吸的可能 可引起胎儿抑制 术中知晓可能,麻醉相关的产妇死亡其主要原因是气管插管失败或困难插管造成的低氧,剖宫产手术全麻的指征,紧急迫切情况下，没有
7、时间进行区域阻滞 病人要求 区域阻滞有禁忌症 有可能出现术中出血的情况 手术需要充分的子宫松弛,剖宫产手术的区域麻醉,腰麻: 作用快 技术简便 用药量小 效果确切，麻醉程度深,硬膜外麻醉: 变通性好 起效缓慢，血压下降是逐步的,剖宫产手术的区域麻醉,腰麻 作用过快，血压下降明显 硬膜穿破后头痛 不能进行术后持续镇痛,硬膜外麻醉 用药量大 有些病人麻醉效果不够确切 技术要求高 起效较慢,区域麻醉的禁忌症,病人拒绝 低血容量 感染：特别是在穿刺部位 凝血功能障碍/ 血小板过低 特别紧急的情况，需要立即中止妊娠；如脐带脱垂，严重的胎盘早剥,无论选择何种麻醉方式 避免长时间低血压和低氧血症！,剖宫产手
8、术的全麻,术前药: 防止胃酸误吸 不用苯二氮卓类或阿片类药物 建立静脉通路 侧卧 诱导前充分给氧 确保: - 负压吸引- 几种型号的 ETT 和管芯 防止困难插管 - 有经验的辅助人员,preparation,剖宫产手术的全麻,快速顺序诱导： Thiopentone 4mg/kg cricoid pressure Succinylcholine 1.5mg/kg Wait 30-60s Intubate do not bag the patient 胎儿娩出后麻醉维持:IPPV using 50% O2 : N2O plus low concentration inhalation agent
9、s, avoid hypocarbia 必要时给予非去极化肌松药,剖宫产手术的全麻,胎儿娩出后: Oxytocin 10 u iv (slow) or 20-40 u in infusion when necessary Opioids ( morphine/ fentanyl) 手术结束视情况拮抗肌松药 清醒拔管,影响子宫张力的药物,促子宫收缩药： 缩宫素（催产素）： 直接兴奋子宫平滑肌 皮下，肌注，静脉给药均可 静注过快可引起血管扩张，血压下降，心动过速，甚至心律失常,影响子宫张力的药物,促子宫收缩药： 麦角类药物： 小剂量可增加子宫收缩力和收缩频率 大剂量下静态紧张性增加，直至发生强直性
10、收缩 只用于第三产程控制产后出血 静脉应用有可能引起严重的血管收缩，血压升高，抽搐，中风，视网膜剥离和肺水肿 一般可以子宫内肌注用药,影响子宫张力的药物,促子宫收缩药： 15-甲基F2前列腺素： 可产生子宫强直性收缩 常用250ug肌注或子宫肌层内给药 重复应用间隔应大于15min 用药后可引起血压升高，严重支气管痉挛及肺循环阻力增高 合并心脏病人禁用,影响子宫张力的药物,舒张子宫平滑肌的药物： 吸入性麻醉药： 高浓度的吸入性麻醉药可影响子宫收缩 GTN（硝酸甘油）： 对子宫平滑肌有松弛作用 作用时间短暂 常用于剖宫产,影响子宫张力的药物,舒张子宫平滑肌的药物： 特布他林（terbutalin
11、e）和舒喘宁: 选择性2受体激动药，可抑制子宫平滑肌 也可产生支气管和血管扩张及心动过速 代谢副作用包括高血糖症，低钾血症，也可产生代谢性酸中毒 肺水肿也有发生，但在用药24小时后,影响子宫张力的药物,舒张子宫平滑肌的药物： 硫酸镁： 保胎药，作用机制不祥 常用于先兆子痫的治疗 与特布他林并用时应密切观察，警惕肺水肿发生 钙通道阻滞剂：可用于预防早产,第二部分,常见病理产科情况的麻醉处理,妊娠高血压综合征,妊娠20周后出现，以高血压，蛋白尿和全身水肿为表现 发生率7，出现子痫者为0.3 多数在产后48小时内缓解 最多见于初产妇，多胎妊娠，糖尿病，Rh血型不合者 有1/3病人可在高血压出现之前出
12、现惊厥,妊娠高血压综合征,病理生理改变： 与对胎儿组织免疫排斥有关，致胎盘血管炎和胎盘缺血，使肾素血管紧张素和儿茶酚胺增高，出现全身血管收缩和内皮损伤 血管内液转移至血管外，出现水肿，缺氧和血液浓缩 肾血流下降，肾小球滤过率和尿量均下降 凝血功能障碍：血小板降低，PT延长,妊娠高血压综合征,主要问题： 全身血管收缩致血压升高，子痫发作 血管内有效循环血量减少 组织水肿，大量蛋白尿可致低蛋白血症 少尿，肾功能衰竭 凝血功能异常 胎盘功能不良致胎儿发育迟缓，宫内缺氧,重度妊高征的临床表现,收缩压160180mmHg，舒张压110mmHg 24小时尿蛋白5g 头痛，视物模糊，上腹不适或右肋下痛，恶心
13、呕吐 严重的快速进展的水肿 需要尽快处理，中止妊娠,妊高征的临床相关并发症,CNS: 脑水肿/ 脑出血/惊厥发作 低氧, 误吸 HELLP syndrome 呼吸系统 : 肺水肿 肾衰 : 蛋白尿，少尿 胎盘早剥 / DIC,HELLP综合征,在妊高征病人中发生率为520，经产妇更常见 在妊高征基础上出现溶血，肝功异常和血小板减少 与之相关的并发症：胎盘早剥，急性肾衰，肝脏破裂或出血，急性上腹痛及肩部牵涉痛，循环衰竭,妊高征病人的治疗原则,确定性治疗措施为中止妊娠 对自然分娩者，应行硬膜外镇痛（无禁忌时） 在手术中止妊娠前，应当： 控制高血压 纠正血管内容量缺失 纠正凝血功能障碍 保证肾脏灌注
14、，纠正肾衰 预防并中止抽搐发作,妊高征病人的麻醉选择,硬膜外麻醉：为首选 有控制血压作用 可增加胎盘血流 减少出现气道问题的机会 避免插管引起的血压波动 有低血容量或凝血功能障碍的病人禁忌,妊高征病人的麻醉选择,腰麻： 一般不宜采用 可引起突发的急剧血压下降，使胎盘灌注减少和胎儿窒息,妊高征病人的麻醉选择,全麻： 用于硬膜外麻醉禁忌者 易出现声门水肿，插管困难 肺水肿和脑出血发生率增高 在诱导前需控制血压 拉贝洛尔可抑制插管时出现的循环波动 对应用镁剂治疗的病人，肌松药减量,在麻醉诱导开始前一定要充分控制血压,妊高征病人的麻醉,血压控制： Hydralazine: 能同时增加子宫胎盘血流和肾脏
15、血流 诱导前首次5mg iv.，视血压下降程度追加剂量labetalol: 非选择性受体阻滞剂和轻度阻断作用 可用于产程中后期控制血压，无胎儿毒性 诱导前首次2.5-5mg iv.，视情况追加,妊高征病人的麻醉,液体治疗： 有效循环血量不足，大量流失到血管外 可应用晶体液进行补充，同时监测尿量 可依据CVP数值作指导 特别是应用区域阻滞的病人，在循环血量不足时易出现严重低血压 使用升压药应谨慎，防止血压反跳 胎儿娩出后，血管外液体回到循环内，注意防治肺水肿,妊高征病人的麻醉,纠正凝血功能： 常规检查凝血功能 血小板降低的病人，应输入血小板 如果时间允许，术前应尽量纠正降低的血小板，减少术中出血
16、 常备RBC，FFP，特别是重度妊高征病人，易于出现胎盘早剥和DIC,妊高征病人的麻醉,控制惊厥发作：硫酸镁的应用 具有轻度血管扩张作用及中枢神经抑制作用，同时通过舒张平滑肌，也可增加子宫胎盘血流 首次负荷剂量：2-4g 15min 缓慢静注，维持剂量：1-3g/hr连续输注 常规监测镁离子浓度，防止中毒 血浆治疗浓度：4-8mEq/L 深反射消失浓度：10mEq/L 呼吸肌麻痹和心肌抑制浓度：12mEq/L 常规应用到胎儿娩出后24小时,应用镁剂治疗的副作用,心肌抑制作用 增加病人对肌松药的敏感性 可引起产后宫缩无力 可通过胎盘，致新生儿肌张力下降和呼吸抑制Antidote : CaCl2,
17、第三部分,分娩镇痛,有关分娩疼痛,分娩是妇女一生中最痛苦的经历 常常由于是一种自然过程而使这种痛苦被忽视,影响分娩痛的因素,初产妇 有严重痛经病史者 年轻产妇 产妇或新生儿体重较大者 丈夫在场陪产者,疼痛的来源,由T10-12及L1传入，三部分组成: 腹部收缩痛 腰背部收缩痛 持续的腰骶部疼痛 有内脏和体神经成分： 宫内压大于23mmHg时产妇始感不适,硬膜外分娩镇痛,理想的镇痛： 最大限度无痛，起效快，效果确切 安全，对胎儿无影响 不影响产程进展 产妇清醒，参与产程进展，满意度高 没有或最低程度的下肢运动阻滞 能转为剖宫产所需麻醉 作用持续整个产程,硬膜外分娩镇痛的发展,硬膜外单次给药高浓度
18、,大剂量布比卡因 ，10-20 min内出现完全麻醉，持续1-1.5 hr.硬膜外多次给药放置硬膜外导管，反复给药低浓度药液阿片药硬膜外持续输注 PCEA单纯硬膜外给药 CSE,遇到的问题,0.75% 布比卡因给药后，发现与产妇死亡直接相关，目前已禁用 单次给药持续时间不够长 反复给药不易掌握给药间隔，中间出现产妇疼痛期，使满意度下降 药液浓度过高增加下肢运动阻滞，减弱产力 药液浓度过低使镇痛效果下降 硬膜外给药起效不够快,持续输注的特点,镇痛平面稳定，不存在因药物作用减退出现的疼痛期 镇痛效果更好，且麻醉医生工作量降低 产妇出现低血压的可能下降 用药剂量可能增加 保留硬膜外导管可随时满足剖宫
19、产的麻醉需要 需合适的药液配方减少下肢阻滞和用药量,PCEA的特点,病人自控性，麻醉医生干预少 运动阻滞相对轻 用药量相对小 产妇低血压几率较低 产妇满意度高 有可能药物过量 尚缺乏满意的药物配方,药物的发展,八十年代末之前，常用局麻药是布比卡因和利多卡因 之后, 0.5% 布比卡因用于连续输注和突破痛的镇痛 镇痛作用充分 药物浓度过高使运动阻滞严重（下肢和参与分娩的肌群） 麻醉过深使第二产程中产妇无法感到宫缩而配合分娩,药物的发展,降低药物浓度保证产程不受干扰的同时，还要达到充分的镇痛强度，因此在硬膜外局麻药液中加入 阿片类药物。,阿片药在分娩镇痛中的应用,与局麻药联合应用，安全，不会影响胎
20、儿，或造成新生儿呼吸抑制 降低了局麻药的应用浓度，同时又保持了足够的镇痛效果。硬膜外布比卡因的应用浓度可降至0.065% 常用的为短效，脂溶性镇痛药，如芬太尼和舒芬太尼 在实施CSE时，可于蛛网膜下腔给药,阿片药的应用,为什么不用吗啡： 起效慢 作用时间长，易于过量，不适合连续输注 镇痛效果不完全 副作用多且严重 恶心呕吐重，持续时间长 瘙痒严重 迟发性呼吸抑制 常用药物剂量和浓度：见后,药物的发展,布比卡因缺点：消旋混合液，安全剂量范围窄，心血管毒性大 左旋布比卡因 药效、起效时间及运动阻滞程度与布比卡因相当 健康志愿者的研究发现，其心血管毒性较布比卡因低 罗哌卡因：与布比卡因相比 心血管毒
21、性小 运动阻滞轻 药效相对弱，低40左右,常用硬膜外镇痛药液配方,连续硬膜外输注： 0.0625-0.125% bupivacaine （levo-bupivacaine) + 2ug/ml fentanyl 0.08-0.2% ropivacaine + 2ug/ml fentanyl Sulfentanyl: 0.2-0.5ug/ml 输注速度：8- 12ml/h，据产妇反应调节,常用硬膜外镇痛药液配方,PCEA配方： 布比卡因0.0625-0.1% + 2ug/ml芬太尼 背景输注：6-10ml/h（？） 单次剂量：5ml 锁定时间：10分钟 最大剂量：30ml/h,CSE在分娩镇痛的应
22、用,与单纯硬膜外镇痛相比： 起效快，一次剂量蛛网膜下腔镇痛效果可持续1-2小时 低血压发生率相对低 镇痛充分，产妇满意度高 运动阻滞轻 特别适用于 产程早期：对运动影响小，不影响产妇活动 产程晚期：可立即止痛且效果确切,CSE在分娩镇痛的应用,不适于存在全麻高危因素的产妇 蛛网膜下腔的麻醉效果可能掩盖硬膜外麻醉无效的事实，在需要实施剖宫产时很被动 可能存在的问题： 硬膜外导管移位的可能性：不增加 穿刺后头痛可能性：不增加 呼吸抑制可能性：很低 常见副作用：瘙痒可达95 处理：抗组胺药或纳络酮 加入局麻药可减少瘙痒,常用CSE药物和剂量,蛛网膜下腔给药： 布比卡因或罗哌卡因2-2.5mg，较单纯
23、阿片药延长作用时间20-30min，并减少瘙痒 芬太尼10-25ug 或舒芬太尼2.5-5ug 硬膜外腔给药： 同单纯硬膜外用药,分娩镇痛的并发症,硬膜外穿刺的并发症 阿片药的副作用： 瘙痒 恶心/呕吐 尿潴留 产妇呼吸抑制 极少见，给药后发生较快 常规应于蛛网膜下腔给药后监测观察20分钟 产妇低血压：静脉通路和预先水化,分娩镇痛的并发症,硬膜穿破后头痛（PDPH）： 目前应用的CSE装置，在没有操作失误的情况下，发生率小于1% 在误操作时，产妇发生头痛的几率较高 Be Very Very Careful 对产程的影响： 第一产程平均延长40min，轻度增加器械助产率 不增加剖宫产率 对胎儿的
24、影响：胎心减慢可能,胎心过缓的处理,镇痛充分有效即有可能发生，2-20% 发生率，但并不会增加急诊剖宫产率 发生机理： 疼痛缓解使交感传出冲动减少，循环中肾上腺素水平明显下降（可达50） 肾上腺素可使子宫张力下降，因此镇痛后子宫张力增加，使胎盘血流下降 胎盘血流降低到一定程度即可引起胎儿心率的变化,胎心过缓的处理,处理： 侧卧，使子宫左倾 纠正低血压 充分给氧 停用催产素 胎儿头皮刺激 硝酸甘油 50-200ug iv，2-4分钟后如无效可予特布他林 0.25mg sc，但会延长产程30-60分钟及引起产妇心动过速,实施分娩镇痛需注意什么？,了解产妇情况及病史 充分取得产妇的理解和配合 充分告知产妇可能发生的副作用 确保硬膜外导管位置正确 有通畅的液体通路 及时有效的监测，包括产妇及胎儿 尿潴留会增加分娩痛，应及时导尿 不建议在分娩期间让产妇走动 突破痛的处理,Thanks!,
