1、急性心梗的溶栓治疗,AMI的主要机制,动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂,透壁心肌梗塞非透壁心肌梗塞心内膜下心肌梗塞过去使用。是病理学诊断，却使用心电图判断，与实际情况不一定符合，后被抛弃。Q波心肌梗塞非Q波心肌梗塞也是近年使用的定义方法，实际上在心肌梗塞病人，能否形成Q波是回顾性的，对于心肌梗塞的快速诊断和再灌注治疗没有实际意义,ST段抬高的心肌梗塞非ST段抬高的心肌梗塞既考虑了心电图变化的快速直观性，也考虑了ST段抬高与不抬高的病理生理基础、治疗及预后的明显差别,ST段抬高者是血栓闭塞冠状动脉的结果，而ST段不抬高的病人，往往是非闭塞性以血小板为主的血栓形成的结果；两者的治疗方法以及预后也明显
2、不同，ST抬高者尽早行再灌注治疗（溶栓或者直接PTCA）。 ST段不抬高者不能溶栓(溶栓主要是溶解纤维蛋白，这样反而可能会激活血小板使病情加重)，应在有效抗栓治疗的基础上危险分层，据此决定是否进行介入干预。,溶栓适应症,(1)发病12 小时以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的STEMI患者均应进行溶栓治疗(I，A)。(2)患者就诊早(发病3 h) 而不能及时进行介入治疗者(I，A)，或虽具备急诊 PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差60 分钟且就诊至球囊扩张时间90 分钟者 应优先考虑溶栓治疗(I，B)。(3)对再梗死患者，如果不能立即
3、(症状发作后60 分钟内)进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗(II b，C)。,溶栓适应症,(4)对发病12-24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联段抬高0.1 mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗(1I a，B)。(5)STEMI患者症状发生24 h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗(，C),溶栓禁忌症,(1)既往任何时间脑出血病史。(2)脑血管结构异常(如动静脉畸形)。(3)颅内恶性肿瘤(原发或转移)。(4)6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史(不包括3 h内的缺血性卒中)。(5)可疑主动脉夹层。(6)活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)。,溶栓
4、禁忌症,(7)3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。(8)慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良(收缩压180 mmHg或者舒张压110mm Hg)。(9)痴呆或已知的其他颅内病变。(10)创伤(3周内)或者持续10 min的心肺复苏，或者3周内进行过大手术。(11)近期(4周内)内脏出血。(12)近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。(13)感染性心内膜炎。,溶栓禁忌症,(14)5 d至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史(不能重复使用链激酶)。(15)妊娠。(16)活动性消化性溃疡。(17)目前正在应用抗凝剂国际标准化比值(INR)水平越高，出血风险越
5、大。,另外，根据综合临床判断，患者的风险效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。 由于流行病学调查显示中国人群的出血性卒中发病率高，因此，年龄75岁患者应首选PCI，选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物剂量。,溶栓步骤,溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。一、 即刻口服水溶性阿司匹林0.150. 3g,以后每日0.150.3g, 35日后改服 50 150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。,二 、静脉用药种类及方法（一）非特异性纤溶酶原激活剂1、尿激酶 (UK ):150万IU (约2. 2万 IU/kg )用10ml生理盐水溶解,再加
6、入100ml 生理盐水中, 30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后 12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续 3 5天。,2.链激酶 (SK)或重组链激酶 (rSK):150万U用10ml生理盐水溶解 ,再加入 100ml 5% 10%葡萄糖液体中 , 60分钟内静脉滴入。,（二）特异性纤溶酶原激活剂1、重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA):选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性。其半衰期短，需要同时使用肝素。用 rt- PA前先给予肝素4000U静脉滴注。同时按下述方法应用rt- PA:,(1)国际习惯用加速给药法 :15mg静脉推注 ,0.
7、75mg/kg(不超过 50mg)30分钟内静脉滴注 ,随后0. 5mg/kg(不超过 35mg )60分钟内静脉滴注。总量100mg。 (2)近年来国内试用小剂量法 :8mg静脉推注 ,42mg于 90分钟内静脉滴注。总量为 50mg。 rt- PA滴毕后应用肝素每小时 700 1000U,静脉滴注 48小时 ,监测 APTT维持 ,在 60 80秒 ,以后皮下注射肝素 7500U,每 12小时一次 ,持续 3 5天。,2、瑞替普酶：10 U溶于5-10ml注射用水，2 min以上静脉推注，30 min后重复上述剂量。3、替奈普酶：一般为3050 mg溶于10ml生理盐水静脉推注。根据体重调
8、整剂量：如体重60 kg，剂量为30mg；体重每增加10 kg，剂量增加5 mg，最大剂量为50 mg(尚缺乏国人的研究资料)。,总之，溶栓药物种类较多, 应首选纤维蛋白特异性的溶栓药物。同时需要规范的进行辅助抗血小板和抗凝治疗。,临床监测项目1,监测心律、心率、血压胸痛出血征象,临床监测项目2,心电图溶栓前18导联溶栓开始后3小时内每半小时一次正后壁、右室、下壁18导联导联电极位置应固定,临床监测项目3,CK、CK-MB发病后6、8、10、12、14、16、18、20小时,冠状动脉再通的间接指征,(1)60-90 min内抬高的ST段至少回落50。(2)TnT(I)峰值提前至发病12 h内，
9、CK-MB酶峰提前到14 h内。(3)2 h内胸痛症状明显缓解。(4)治疗后的23 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞(AVB)或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。,冠状动脉再通的直接指征,TIMI 2或3级血流表示再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI 0-l级)。,TIMI血流分级为心肌梗塞溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction)后，用冠状动脉造影方法评价冠状动脉再灌
10、注的标准，分为：0级(无灌注)：血管闭塞远端无前向血流；1级(渗透而无灌注)：造影剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管；2级(部分灌注)：造影剂可完全充盈冠状动脉远端，但造影剂充盈及清除的速度较正常冠状动脉延缓；3级(完全灌注)：造影剂完全、迅速充盈远端血管并迅速清除。TIMI 0级和1级表明冠状动脉未再通；TIMI 2级和3级表明冠状动脉再通(再灌注)。,溶栓治疗的并发症,出血 注意出血并发症，轻度出血表现为粘膜或皮下出血，小量咯血或呕血，黑便，镜下血尿等，一般不需要输血。重度出血发生率约为0.95-1.65%，包括消化道出血需输血者，最严重者为颅内出血。65一77颅内出血发生在溶栓治疗2
11、4 h内。表现为意识状态突然改变、单或多部位神经系统定位体征、昏迷、头痛、恶心、呕吐和抽搐发作，高血压急症，部分病例可迅速死亡。高龄、低体重、女性、既往脑血管疾病史、入院时收缩压和舒张压升高是颅内出血的明显预测因子。,颅内出血一旦发生，应当采取积极措施：(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗。(2)影像学检查(急诊CT或磁共振)排除颅内出血。(3)测定红细胞比积、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间(aIyrT)、血小板计数和纤维蛋白原、D一二聚体，并化验血型及交叉配血。(4)降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头30。静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时外科脑室造口术、颅骨切除术以
12、及抽吸血肿等。,(5)必要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝的药物：24 h内每6小时给予新鲜冰冻血浆2 U；4 h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和(1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素)；如果出血时间异常，可输入68 U血小板。(6)适当控制血压。,溶栓并发症,再灌注性心律失常 注意其对血液动力学影响一过性低血压及其他的过敏反应多见于SK或rSK应用SK过敏发生率为5.1%；低血压发生率约10%,再闭塞指征,再度发生胸痛，持续大于半小时硝酸甘油不缓解血清CK-MB再升高ST段再抬高 上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞。若无明显出血现象 ,可考虑再次应用溶栓药物 ,剂量根据情况而定。但
13、 SK或 rSK不能重复用 ,可改用其他溶栓剂。,九、疗效评估(一 )心肌梗塞范围1.急性早期 ST段抬高的导联 , R波未消失 ,提示尚有存活心肌。2.随着病程的进展 ,异常 Q波导联数未增加。提示梗塞区无扩展。,(二 )溶栓后住院期并发症发生率 (5周内 )1.急性肺水肿 ,具明显的临床症状或 X线征象。2.心源性休克。3.严重的心律失常 :室性心动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或 度房室传导阻滞。4.室壁瘤。5.室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。,(三 )心功能状态与左室重塑 (remodeling)1. X线片 :观察心影大小及形态 ,肺瘀血及心胸比值。2.超声心动图和 (或 )核素检查 :观察有无左室扩张 ,室壁运动异常 ,室壁瘤 ,心室收缩和 (或 )舒张功能异常等。,
