1、前列腺癌的放射进展,胡德胜 湖北省肿瘤医院 放疗中心,前列腺癌的流行病学 前列腺癌诊断与分期 盆腔淋巴结照射 前列腺癌IMRT 前列腺癌IGRT,前列腺癌的流行病学 前列腺癌诊断与分期 盆腔淋巴结照射 前列腺癌IMRT 前列腺癌IGRT,新发病的人数排名,死亡的人数排名,全世界恶性肿瘤的发病和死亡情况,第二位,第六位,全世界前列腺癌的发病和死亡情况,前列腺癌的流行病学 前列腺癌诊断与分期 盆腔淋巴结照射 前列腺癌IMRT 前列腺癌IGRT,前列腺癌的诊断与分期,早期发现：DRE+PSA确 诊：系统性穿刺 直肠指检（DRE)大多数PC起源于前列腺的外周带。DRE对PC的早期诊断和分期都有重要价值
2、。 前列腺特异性抗原（PSA)PC的阳性诊断、预测、早期发现。,前列腺癌的诊断与分期,PSA的判定： 血清总PSA4.0ng/ml为异常。 初次PSA异常者建议复查。 当血清总PSA介于410ng/ml时，发生PC的可能性大于25%左右，参考PSA相关参数（fPSA，PSAD，PSAV）,前列腺癌的诊断与分期,(1) 游离PSA (fPSA)：fPSA水平与PC的发生率可能呈负相关。国内推荐fPSA/tPSA0.16为正常值。(2) PSA密度 (PSAD)：血清总PSA值与前列腺体积的比值。PSAD正常域值0.15。 (3) PSA速率 (PSAV)：连续观察血清PSA水平的变化。其正常值为
3、0.75ng/ml/年。0.75ng/ml/年，怀疑PC可能。PSA速率比较适用于PSA值较低的年轻患者。在两年内至少检测三次PSA。 PSAV计算公式：(PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)/2,前列腺癌的诊断与分期,经直肠超声检查（TRUS） 帮助医生进行前列腺系统的穿刺活检。TRUS在诊断PC特异性方面偏低，须与前列腺肥大、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死和前列腺萎缩等鉴别。 前列腺穿刺活检 诊断PC最可靠的检查。,前列腺癌的诊断与分期,前列腺穿刺时机：前列腺穿刺活检应在MRI之后在B超等引导下进行。 前列腺穿刺指征： 直肠指检发现结节，任何PSA值。 PSA10ng/ml，
4、任何f/t PSA和PSAD值。 PSA 4-10ng/ml，f/t PSA异常或PSAD值异常。 PSA4-10ng/ml，f/t PSA和PSAD值正常，B超发现前列腺低回声结节或/和MRI发现异常信号。 注：PSA410ng/ml，如f/t PSA、PSAD值、影象学正常，应严密随访。 前列腺穿刺针数：10针以上的阳性率明显高于10针以下，并不明显增加并发症。,前列腺癌的诊断与分期,其他影像学检查 CT：诊断敏感性低于MRI。邻近组织侵犯，盆腔淋巴结转移。 MRI：包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器官、盆腔淋巴结转移及骨转移的病灶。 ECT：敏感性较高但特异性较差.一旦前列腺癌诊断
5、成立，建议进行全身骨显像检查（特别是在PSA20，GS评分7的患者应常规ECT检查）。,前列腺癌的诊断与分期,病理分期 Gleason评分系统 GX 病理分级不能评价 G1 分化良好（轻度异形）（Gleason 2-4） G2 分化中等（中度异形）（Gleason 5-6） G3-4 分化差或未分化（重度异形）（Gleason 7-10）,前列腺癌的诊断与分期,前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤不能评价T0 无原发肿瘤证据 T1 不能被扪及和影像发现的临床隐匿肿瘤 T1a 偶发肿瘤体积所切除组织体积的5% T1c 穿刺活检发现的肿瘤（如由于PSA升高）,前列
6、腺癌的诊断与分期,T2 局限于前列腺内的肿瘤 T2a 肿瘤限于单叶的1/2（1/2） T2b肿瘤超过单叶的1/2但限于该单叶 T2c 肿瘤侵犯两叶 T3 肿瘤突破前列腺包膜 T3a 肿瘤侵犯包膜（单侧或双侧） T3b 肿瘤侵犯精囊 T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁 。,前列腺癌的诊断与分期,区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结不能评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移,前列腺癌的诊断与分期,远处转移（M） Mx M0 M1 M1a 有区域淋巴结以外的淋巴结转移 M1b 骨转移 M1c 其它器官组织转移,前列腺癌的诊断与分期,
7、分期编组 I期 T1a N0 M0 G1 II期 T1a N0 M0 G2,3-4 T1b N0 M0 任何G T1c N0 M0 任何G T1 N0 M0 任何G T2 N0 M0 任何G III期 T3 N0 M0 任何G IV期 T4 N0 M0 任何G 任何T N1 M0 任何G 任何T 任何N M1 任何G,,前列腺癌的诊断与分期,前列腺癌危险因素分析：根据血清PSA、Gleason 评分和临床分期将其分为低、中、高危三类，以便指导治疗和判断预后。,前列腺癌的流行病学 前列腺癌诊断与分期 盆腔淋巴结照射 前列腺癌IMRT 前列腺癌IGRT,推荐用3DCRT和IMRT技术，当DT78G
8、y要求用IGRT 低危患者仅包括前列腺和精囊,处方剂量为75.6-79Gy,36-41F, 不行盆腔淋巴结照射和雄激素阻断治疗 中危患者78-80+Gy，可考虑盆腔淋巴结照射和4-6个月的新辅助/同步/辅助雄激素阻断治疗 高危患者需盆腔淋巴结照射和新辅助/同步/辅助2-3年的雄激素阻断治疗 推荐使用IGRT技术提高对前列腺的定位,www.nccn.org,近15年前列腺癌放疗进展,影像引导的3DCRT或IMRT 照射剂量提升 雄激素阻断治疗 盆腔淋巴结照射,？,Roach公式：Node（）2/3PSA(Gleason6)10当结果大于15时可以认为有盆腔转移的危险，当结果大于30时认为可能性很
9、大 Yale公式：Node（）=(Gleason5)PSA/3+1.5 T(cT1c, T=0; cT2a, T=1; cT2b/2c, T=2),当结果大于15为高危患者，敏感性较Roach公式高（39.0% vs 13.6%）IJROBP 2011, 80:69-75 精囊受侵： SV（） PSA（Gleason6）10 结果大于15则认为精囊受侵可能性大,前列腺癌盆腔淋巴结转移可能性估计,Eur Urol 2008;53:118-125,前列腺癌盆腔淋巴结转移,前列腺癌盆腔淋巴结转移,标准淋巴结清扫,扩大淋巴结清扫,Eur Urol 2008;53:118-125,前列腺癌的流行病学 前
10、列腺癌诊断与分期 盆腔淋巴结照射 前列腺癌IMRT 前列腺癌IGRT,前列腺周围的OAR多，IMRT有优势,IMRT降低OAR（直肠、膀胱、小肠、阴茎球）的剂量,盆腔淋巴结IMRT照射,前列腺癌IMRT的靶区及处方剂量,低危患者 靶区为前列腺和精囊处方剂量为75.6-79Gy,36-41次, 不行盆腔淋巴结照射 中危患者 靶区为前列腺和精囊，处方剂量为78-80+Gy，部分患者可考虑盆腔淋巴结照射，盆腔淋巴结区勾画参照RTOG指南 高危患者 靶区和处方剂量同中危患者，但需盆腔淋巴结 照射,前列腺癌危及器官剂量体积限制,对于低危患者靶区包括前列腺和精囊,IMRT可取得较好的剂量分布,IMRT可取
11、得较好的剂量分布,PTV直肠,PTV膀胱,盆腔淋巴结区在血管周围外放边界,RTOG对盆腔淋巴结勾画指南,包括骶前淋巴结,www.rtog.org,RTOG对盆腔淋巴结勾画指南,淋巴结区上界于L5/S1水平,www.rtog.org,RTOG对盆腔淋巴结勾画指南,髂血管外放7mm，除外小肠、膀胱、骨 髂外血淋巴结下界于股骨头水平(腹股沟韧带水平),www.rtog.org,盆腔淋巴结IMRT照射,IMRT提高靶区剂量分布,前列腺DT72Gy，盆腔淋巴结DT=45Gy,前列腺癌的流行病学 前列腺癌诊断与分期 盆腔淋巴结照射 前列腺癌IMRT 前列腺癌IGRT,体位重复性和器官运动对前列腺癌的剂量分
12、布的影响,靶区的精确性取决于仔细摆位和直肠的几何形状变化,9例患者每周接受与计划CT相同条件的6次盆腔CT扫描,前列腺和精囊位移,推荐CTV-PTV外放边界：前列腺10mm; 精囊15mm,50例前列腺癌患者，计划CT、治疗开始、中期、治疗结束共4次扫描，俯卧位、骨配准,分次内的变化,材料和方法：44例患者，治疗前后CT扫描 结果：3mm的外放边界在前后、上下和左右方向分辨包括 73%、89%和100%的前列腺移位,膀胱充盈状态对器官运动和剂量分布的影响,膀胱充盈状态对器官运动和剂量分布的影响,括号内为移动范围3mm的百分数,充盈膀胱对前列腺的位置无明显影响，排空膀胱增加膀胱和小肠的高剂量照射体积,直肠扩张对局部复发率的影响,CBCT与计划CT前列腺融合配置,前列腺癌的容积旋转调强放疗,前列腺癌的容积旋转调强放疗,3DCRT,IMRT,固定剂量率VMAT,变化剂量率VMAT,前列腺癌的容积旋转调强放疗,VMAT的治疗时间约缩短一半,前列腺癌的容积旋转调强放疗,VMAT提高靶区剂量，降低OAR的剂量,前列腺癌的容积旋转调强放疗,THE END,谢谢！,
