1、原发性血管炎的诊治,基本概念,血管炎共同病理为血管壁炎症性破坏,炎性细胞浸润,纤维蛋白样坏死。临床可累及多系统。肾脏病理主要为肾小球节段坏死并有新月体形成根据血管炎的病因可分为原发性、继发性。并据血管受累部位原发性血管炎分为大、中、小血管炎,血管炎相关性肾损害是指小血管炎和毛细血管炎肾损害,包括:显微镜下多血管炎、韦格纳肉芽肿、变应性肉芽肿性血管炎,均与ANCA有关,故称ANCA相关性血管炎,发病机制（1） SB 202190抑制 （PMN） TNF P38丝裂原活化 MPO、PR3 细胞膜表面 蛋白激酶（MAPK） TNF激活（priming）中性多形核粒细胞途径,发病机制（2） （PMN表
2、面） （PMN细胞内） MPO/PR3 呼吸爆发ANCA 细胞磷酯酰肌醇3-K（IgG）Fc 脱颗粒变 Fab 抑制 LY 294002 ANCA活化中性多形核粒细胞途径,相应受体,ANCA,TNF-,中性粒细胞,单核细胞,氧自由基 促炎细胞因子 黏附分子,内皮细胞,PMN黏附 坏死 凋亡 补体（局部）,寡免疫坏死性血管炎,蛋白酶 促炎细胞因子 黏附分子,发病机制（3）,ANCA相关血管炎 病理特征血管壁中性粒细胞“呼吸暴发”， 纤维样坏死性寡免疫性血管炎 临床疾病显微镜下多血管炎 Wegener肉芽肿病(血管外肉芽肿形成) Churg-Stauss综合征(嗜酸性粒细胞浸润),抗中性粒细胞浆抗
3、体 P-ANCAMPA、局灶节段坏死性肾炎 C-ANCAWegener肉芽肿病 IgA-ANCA过敏性紫癜外周血EOS血清IgEChurg Strauss综合征,特异性实验室检查,ANCA检测分为IIF和ELISA , IIF法分为胞浆型（C-ANCA）和环核型（P-ANCA）。 C-ANCA主要靶抗原为蛋白酶3（PR3） ,而P-ANCA主要靶抗原为髓过氧化物酶（MPO）IIF法, MPA多呈P-ANCA ,WG多呈C-ANCA;用特异抗原成分包被酶标板的ELISA , MPA、CSS为MPO-ANCA ,而WG为PR3-ANCA阳性,ANCA检测方法,C-ANCA，胞质型。抗蛋白水解酶-3
4、（PR3-ANCA）,P-ANCA，核周型。抗髓过氧化物酶（MPO-ANCA）,确诊原发性小血管炎：但某些继发性血管炎（如SLE、RA）或非血管炎疾病（如溃疡性结肠炎、克隆病、自身免疫性肝炎等）亦可阳性初步鉴别MPA及WG判断疾病活动度：ANCA滴度一般与疾病活动度平行预测疾病的复发：约75%原发性小血管炎缓解病例,复发前4周ANCA先转为阳性。,ANCA临床意义,大血管 中血管 小血管全身症状：发热、体重降低、不适、关节痛和关节炎下肢跛行 皮下结节 紫癜 不对称的血压 溃疡 囊疱性病变无脉征 网状青斑 荨麻疹局部杂音 指趾坏疽 肾小球肾炎主动脉扩张 多发性单神经炎 肺泡出血Allen试验 微
5、血管瘤 皮肤血管外坏死性 肉芽肿 碎裂性出血 虹膜/巩膜炎,大、中、小血管血管炎的典型临床表现,先驱病 “流感样”病急进性肾炎 寡免疫坏死性新月体肾炎 肾小球硬化血尿蛋白尿 局灶坏死性/局灶肾小球硬化/小 管间质病变慢性进行性贫血、肾功能不全 细胞/纤维性新月体/硬 化性肾炎 蜡样贫血肾外表现 肺病变 咳嗽 咯血 发热、贫血、乏力、多形性皮疹、肌关节痛 上消化道溃疡、腹痛、腹泻、便血、神经炎 虹膜葡萄膜炎,临床表现,肾脏:肾内科诊治者中则肾脏受累达90%。肾脏病理呈坏死性肾小球肾炎表现,见新月体形成肺:肾外表现最突出的是肺(90%),表现咳嗽、气短、咯血。肺泡毛细血管炎是其本质,临床表现,上呼
6、吸道病变:包括鼻窦、副鼻窦炎、咽鼓管炎及中耳炎。诊断本病重要线索神经系统:由滋养神经的小血管炎引起的病变。表现为肢体麻木和疼痛,手套袜子样感觉减退或感觉运动神经障碍,严重者可伴有腕下重、足下垂 多发性单神经炎如能除糖尿病或神经受压迫损害所致外，应考虑血管炎的诊断。,临床表现,关节、肌肉病变:关节和肌肉痛皮肤表现:紫癜、网状青斑样皮疹及皮肤溃疡消化道病变:不易愈合胃肠道溃疡,致黑便、腹痛及腹泻全身表现:不明原因发热、消瘦、乏力、盗汗、贫血等,临床表现,实验室检查有HB降低, WBC增多,粒细胞比例增高,活动期血小板增高明显,血沉明显加快,可达80-100 mm/h ,丙种反应球蛋白增加,类风湿因
7、子可阳性,抗核抗体多为阴性,补体多为正常,（内科急危重症杂志2008年第8卷第3期）,提示血管炎的临床特征,S表示皮肤（skin） K 表示肾脏(kidneys)L 表示肺(lungs)E 表示耳鼻喉(ears, nose, and throat),N表示神经（nerve） 如有以上3个系统受累应考虑到血管炎的诊断,血管炎SKLEN临床表现,鉴别诊断,临床感悟,诱导缓解期维持缓解期复发的治疗,ANCA相关性肾炎治疗,诱导缓解期治疗是应用糖皮质激素联合细胞毒药物,对于重症患者应采取必要的抢救措施,包括大剂量甲泼尼龙冲击和血浆置换。,诱导缓解 甲泼尼龙冲击 成人 715mg/kg.d连用三天 儿童
8、 1530 mg/kg.d 环磷酰胺冲击 1012mg/kg.d（23周再予一剂） 血浆置换 大量肺出血病例 第一周每日一次,第二周隔日一次 静脉注射免疫球蛋白（IVIG）,维持治疗 皮质激素维持治疗 环磷酰胺（静滴冲击/口服） 硫唑嘌呤（用于皮质激素联合环磷酰胺3月后，连用一年） 抗感染治疗,复发与复发的预防 ANCA相关血管炎复发率15%30% , 80%复发见于停止免疫抑制治疗后18个月内,建议 在病情出现小的波动时,可以增加激素和免疫抑制剂的剂量,而病情出现大的反复时,则需要重新开始诱导缓解治疗,紧急治疗 甲泼尼龙（IV）2030mg/kg Qd3 环磷酰胺（IV） 1012mg/kg
9、.d 血浆置换IVIG（肺出血病例）诱导缓解治疗（诊断后26周） 泼尼松12mg/kg.d（23月后减量） 环磷酰胺（IV）0.5g/m20.75g/m21.0g/m26个月,维持治疗 泼尼松1.52.0mg/kg，隔日服至1年，0.150.4mg/kg隔日服2年 环磷酰胺冲击或口服至少11月 硫唑嘌呤1.52.0mg/kg .d,Valentini R P, et al. J Pediatr 1998;132:3258,其它治疗 麦考酸酯 环孢素A联合泼尼松 抗CD52/CD4 降中性粒细胞 抑制TNF-(thalidomide oxypentiflline) 抑制黏附分子,Thank you !,The end,
