1、原发性系统性小血管炎 Primary systemic small vessel vasculitis,赵明辉 北京大学肾脏病研究所 北京大学第一医院肾内科,内容,基本概念 病因和发病机理 ANCA相关小血管炎诊断标准 临床表现 实验室检查 治疗原则,系统性血管炎,以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组疾病（vasculitides） 分类 原发性和继发性 原发性血管炎的分类目前通用1994年Chapel Hill血管炎命名分类Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192.,大血管 巨细胞（颞）动脉炎 Takayasu动脉炎 中血管 结节
2、性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎） Kawasaki 病 小血管 韦格纳肉芽肿病（Wegeners granulomatosis, WG） 变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss syndrome, CSS） 显微镜下型多血管炎（Microscopic polyangiitis, MPA） 过敏性紫癜 原发性冷球蛋白血症性血管炎 皮肤白细胞碎裂性血管炎Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192,ANCA Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies,抗中性粒细胞胞浆抗体 1982年发现 部分原
3、发性小血管炎的特异性血清学诊断工具 Wegeners granulomatosus Microscopic polyangiitis Churg-Srauss syndrome,由于临床表现、治疗方案和预后基本一致，目前将WG，MPA和CSS统称为 ANCA相关性小血管炎 Anti-neutrophil cytopasmic autoantibodies associated small vessel vasculitis,ANCA阳性小血管炎发生率,西方国家最常见的自身免疫性疾病 英国：发病率仅次于RA我国：不少见 北京大学肾脏病研究所近6年共新诊断400例,内容,基本概念 病因和发病机理
4、ANCA相关小血管炎诊断标准 临床表现 实验室检查 治疗原则,病因学（etiology）,病因不清 家族聚集倾向 感染 金黄色葡萄球菌，WG携带者复发率高8倍 环境因素 硅 药物 丙基硫氧嘧啶 肼苯哒嗪,发病机制（pathogenesis）,T细胞的作用 肉芽肿形成 Th1/Th2转换？ 体液免疫 ANCA NeutrophilANCA内皮细胞 AECA,内容,基本概念 病因和发病机理 ANCA相关小血管炎诊断标准 临床表现 实验室检查 治疗原则,美国1990年分类诊断标准 -Wegeners granulomatosus,鼻或口腔炎，痛或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物 胸片示结节，固定性
5、浸润或空洞 尿沉渣示镜下血尿（5RBC/HP），或RBC管型 活检见动脉壁，动脉周围，或血管外部位有肉芽肿性炎症有2项阳性，即可诊断为WG,美国1990年分类诊断标准 -Polyarteritis nodosa & Microscopic polyangiitis,体重下降4kg 网状青斑 睾丸痛或压痛 肌痛、无力、腿肌压痛 单或多神经病变 舒张压90mmHg 血尿素氮或肌酐升高 血清HBV标记阳性 动脉造影异常 活检示中、小动脉炎症10条中至少有3条可以考虑PAN（包括MPA）,美国1990年分类诊断标准 -Churg Strauss syndrome,哮喘史 血嗜酸性粒细胞增高10% 单神
6、经炎，多发性单神经炎 游走性或一过性肺浸润 副鼻窦炎 病理 血管壁及周围嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成4/6阳性可诊断,内容,基本概念 病因和发病机理 ANCA相关小血管炎诊断标准 临床表现 实验室检查 治疗原则,ANCA相关小血管炎临床表现,非特异性症状 发烧、乏力、体重下降 全身多系统受累 肺受累 头颈部受累 肾脏受累 其它脏器 药物引起的ANCA相关小血管炎,肺受累的表现,50%-90%肺受累 咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难 胸片 阴影、结节和空洞易误诊为感染、肿瘤和结核 弥漫性肺泡毛细血管炎 肺大出血可导致窒息 易误诊为感染、肺水肿,头颈部受累的表现,眼 色素膜炎、结膜炎、视网膜炎，球后
7、视神经炎 “红眼病”、畏光流泪、视力下降和眼球突出 耳 渗出性中耳炎：耳鸣，听力下降，鼓膜穿孔，外耳道溢液（脓） 鼻 鼻炎，副鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大 脓性或血性分泌物，鼻出血，鼻痂，鞍鼻 咽喉 咽鼓管炎，声门下狭窄 耳痛，呼吸困难，声音嘶哑,小血管炎肾损害临床表现,血尿、蛋白尿 肾功能不全 可缓慢发生 可为急进性肾炎 多为非少尿性,易误诊为慢性肾衰竭,小血管炎肾损害病理检查,免疫病理和电镜 微量或阴性（pauci-immune）光镜 肾小球：袢坏死或新月体形成，多新旧不等 肾小动脉坏死少见 肾间质-小管：炎症细胞浸润，偶见肉芽肿,其他脏器受累,外周神经系统 多发性单神经炎 感觉过敏、迟钝 关
8、节肌肉痛 皮肤-皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑 消化道-食道炎，溃疡，出血 前列腺炎，睾丸炎,临床应怀疑ANCA相关小血管炎,中老年，较重的全身炎症反应 发热、乏力、体重下降 多系统受累 肺、肾、关节肌肉、皮肤 眼、耳、鼻、神经系统 肺肾综合征 久治不愈的肺部炎症 与出血、肾功能下降不平行的贫血活检有小血管炎 pANCA/抗MPO抗体或cANCA/抗PR3抗体同时阳性,确诊手段,药物引起的ANCA相关小血管炎,常见药物 丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil, PTU） 肼苯哒嗪（hydralazine） 普鲁卡因酰胺 其它 临床表现类似系统性小血管炎,间接免疫荧光检查结果,郭晓慧等
9、。中华医学杂志2003；83（11）：932-935,PTU-ANCA靶抗原,徐旭东等。 中华内科杂志 2002; 41(6):404-407,PTU 可引起 ANCA 阳性系统性小血管炎 PTU 引起的 ANCA为多克隆，滴度高 最重要的治疗是停用 PTU 内脏受累可应用免疫抑制治疗 临床缓解后ANCA滴度下降，但可长期阳性,徐旭东等。 中华内科杂志 2002; 41(6):404-407,郭晓慧等。 中华医学杂志 2003: 83(11):932-935,内容,基本概念 病因和发病机理 ANCA相关小血管炎诊断标准 临床表现 实验室检查 治疗原则,实验室检查,一般指标 ESR快，CRP（+
10、） Hb低，WBC和PLT高 C3正常或轻度降低特异性指标-ANCA 诊断，指导治疗，判断复发,ANCA检测方法,IIF法 cANCA-WG pANCA-MPA 抗原特异性ELISA法 抗PR3抗体-WG 抗MPO抗体-MPA,已知的ANCA靶抗原,内容,基本概念 病因和发病机理 ANCA相关小血管炎诊断标准 临床表现 实验室检查 治疗原则,治疗（treatment）,诱导治疗（induction）：3-12个月 维持治疗（maintenance）：1-2年 不推荐单独应用糖皮质激素,2003 UpToDate 6/03,诱导治疗：糖皮质激素和CTX,强的松（prednisone） 剂量：1m
11、g/kgd 10-15mg/d 维持 0.5-1 年 环磷酰胺（cyclophosphamide, CTX） 口服：2-3mg/kg d 静点：0.5-1.0g/m 上述剂量直到病情缓解 months to one to two years,2003 UpToDate 6/03,甲基强的松龙冲击疗法 Methylprednisolone pulse therapy,肺出血 小动脉/或肾小球袢坏死 新月体性肾小球肾炎MP 7-15mg/kgd (0.5-0.8/d) X 3, 1-3个疗程 注意副作用：高血压，高血糖和水钠潴留,指征,方案,血浆置换疗法（plasma exchange）,合并抗G
12、BM抗体 肺出血（pulmonary hemorrhage）,2003 UpToDate 6/03,维持治疗,硫唑嘌呤（依木兰，azathioprine） 1.52.0 mg/kg/d 糖皮质激素（corticosteroid） 小剂量: prednisone 10 mg/d 停用,2003 UpToDate 6/03,其它细胞毒药物,霉酚酸酯 (mycophenolate mofetil, MMF) 多用于维持治疗 1.5-2.0g 半年, 0.75-1.0g 1年 来氟米特（ leflunomide ） 维持治疗？ 20-30mg/d, 时间？,终末期肾率患者的治疗 End stage o
13、f renal disease, ESRD,透析 （dialysis） 只要有肾外活动病变，还应积极治疗肾移植 （renal transplantation） 控制活动病变后可移植 ANCA滴度不影响移植肾存活,Summary,Primary small vessel vasculitis Wegeners granulomatosus Microscopic polyangiitis Churg Strauss syndrome Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies Systemic involvement Lung, head, kidney, others Treatment,
