1、心内科相关检查的护理指导一、动态心电图检查动态心电图仪（Dynamic Electrocardiograph,DCG）又称 Holter;是随身佩带的小型心电记录器，可连续 24 小时以上记录受检者在日常活动过程中的心电信息，然后通过主机回放、分析、诊断，并打印出心电图波形和诊断报告。动态心电图仪由心电记录器和计算机回放系统组成。现在的 Holter 多采用数字式记录器：数字式记录器以能存储数码的数字式存储器作为存储介质，包括超大规模集成存储芯片、微型磁盘、也可以使用数字式盒式磁带。超大规模集成存储芯片主要使用快闪式存储器（Flash memory） 。快闪存储芯片可以直接组装在记录器中。也可
2、以组装成一个部件称为快闪存储卡（Flash memory card） 。目前内存芯片已由 4MB 已发展到 64 MB，128 MB，256 MB 以上。大容量的固态存储器，体积小、无机械性磨损问题，不存在数据压缩间题，可不失真全信息数字化记录，全信息的记录 24 小时，48 小时多导联的 Holter 心电图。记录质量较高。体积微型化， 。工作电池由 9V 积层电池发展到一节 5 号电池1。5V 就可工作。数字化电路广泛应用。使频响、采样率均明显提高，有些仪器采样率达到 1000 HZ，可清晰记录出患者的起搏器发放的脉冲信号。以利于对起搏心电图，和起搏器工作状态的分析。目前的回放系统是一台计
3、算机，应用 Windows 2000 或 Windows XP 工作平台，并有中文版本软件，显示器和打印机。显示器目前一般应用分辨率高的彩色显示器，回放系统的软件质量是衡量动态心电图仪水平的关键性指标。Holter 分析软件基本功能：(1)QRS 波识别、QRS 波波形分析，室性期前收缩，室上性期前收缩，室性心动过速；ST 移位和心脏起博信号分析（对房性心律失常分析较差） 。(2)可通过人机对话编辑修改诊断报告。(3)列表作图的软件。应用 VCD 光盘刻录技术一个 VCD 光盘可存贮十几个 24小时全息心电图。解决了 Holter 心电图信号资料存贮的问题。改进闪光卡将心电信号输入主机的方式，
4、简化操作，明显缩短输入时间。(4)文件管理统计分析软件。1、临床意义动态心电图的特点是可以长时间记录受检者在日常活动过程中的心电信号，克服了常规心电图一般仅记录数分钟心电信号的不足，对一过性心电异常的检出率更高，对需要进行长时间连续监测心电变化的临床心血管病，心血管流行病学，运动医学，航空、航天和航海医学等均有帮助。2、适应症（1）心律失常：对各种心律失常的检出和诊断均有帮助。（2）怀疑与心律失常有关的一过性症状：如晕厥、胸闷、胸痛等的鉴别诊断。（3）抗心律失常治疗的评价：（4）心脏起搏器的安装与检测：提供是否需要安装心脏起搏器的心电图依据，对已安装心脏起搏器的病人定期随访和对起搏器的功能进行
5、检测以指导起搏器的合理应用。（5）特殊工作人员的选定：对航空、航天、潜水、重负荷等特殊环境的工作人员应用动态心电图检查，可以更全面地对人体健康素质进行评定。（6）心肌缺血的监测：并了解其发生的时间及与日常活动的关系。（7）对缺血性心脏病治疗措施的评价（8）急性心肌梗塞康复期指导：可用于急性心肌梗塞后康复期，观察有无心律失常及缺血型 STT 改变。3、注意事项（1）检查前 24 小时停用抗心律失常药物（2）检查前一天晚上洗澡或用清水将胸前皮肤擦洗干净（3）安装记录器一般应在心电图室进行，行动不便、年老体弱者应由护士用轮椅推送，危、重症患者可在床边进行。（4）患者戴上记录盒之后，可进行日常各项活动
6、，如上班、散步、简单家务等。（5）但要避免剧烈的体育运动，避免接触强烈的磁场和电场。以免心电图波形失真，干扰过多而影响诊断报告。（6）监测全程要求患者记录日志，按时间记录活动状态和有关症状。一份详细完整的生活日志对于正确分析动态心电图资料具有重要的参考价值。二、经食管心脏超声心动图检查经食管超声心动图检查是一种侵入性的检查， ，是将超声探头置于食管或胃内，从心脏后部探测心内结构进行二维超声显像的方法。1、临床意义为临床常规应用的经胸超声心动图显像不佳的病例提供了新的手段，另外作为一种微创检查方法，使心脏病诊断的敏感性与特异性均有提高。2、注意事项（1）进行检查前，先向病人及家属说明检查的目的、
7、性质、可能感到的不适和发生的危险，尽可能解除病人的顾虑。（2）检查前需禁食 4-6 小时，过分紧张和焦虑的病人可予以肌注安定 5-10mg，与检查前 5-10min 吞服利多卡因胶浆 10mg。（3）有活动性义齿者检查前应先取下，以防损伤超声探头。（4）告诉病人要等麻醉药作用消失后（60min-120min）方可进食或饮水，以减少对胃黏膜创伤面的摩擦。（5）检查后可有咽部不适或疼痛或出现声音嘶哑，告知病人可用淡盐水含漱或用喉片以减轻症状。三、冠脉 CT冠脉 CT 即 CT 冠状动脉造影：这种方法是从手臂的静脉里输入造影剂，造影剂引入冠状动脉后，对冠脉进行扫描，在利用三维重建技术，还原患者冠脉的
8、立体图形，利用设备成像显示冠状动脉管腔是否狭窄或闭塞的方法。1、临床意义冠脉 CT 影像诊断，能清晰的显示冠状动脉先天畸形、变异，有无钙化或软斑块，有无狭窄及狭窄程度。有助于对患者冠状动脉钙化的进展及治疗后的评估。CT 的冠状动脉检查是非创伤性的、简易的、快捷的、比较安全的、低廉的检查。2、适应症（1）怀疑冠心病。（2）体检。（3）冠状动脉介入治疗和手术搭桥术后定期复查。（4）冠状动脉钙化检测：通过评价冠状动脉钙化积分可以预测冠状动脉狭窄的发病几率，用于无症状的高危及易患人群的普查。3、禁忌症（1）心、肝、肾功能衰竭（2）甲亢病人（3）碘过敏病人4、注意事项（1）取得患者配合做好解释和安抚工作
9、，使患者保持良好的心态，避免因患者紧张，致使心率加快，影响检查质量。 病人的屏气训练很重要，坚持 30 秒左右，反复训练。在患者进行呼吸训练的同时，观察其心率变化情况，尽量避免因吸气、屏气不良造成心率的变化过大，这些都会影响检查的质量。（2）房颤心律、偶发的房性和室性期前收缩，以及比较严重的窦性心律不齐的情况，会对重建后的图像产生非常大的影响，心率过快或窦性心律不齐，依据适应证适当使用 受体阻滞剂控制心率是必要的 . 一般要求心率小于 70 次/分。（3）保持静脉通路预先以 4.05.5 毫升/秒的流速注入 2030 毫升的生理盐水，通过试验注射观察静脉通路是否通畅是防止注射过程中造影剂外渗的
10、方法之一. （4）检查前需禁食 4 小时。（5）扫描前需舌下含服硝酸甘油一粒，有严重贫血、青光眼、对硝酸甘油过敏者，要告知检查医生。四、直立倾斜试验1.原理血管舒缩受自主神经调节，因而自主神经平衡对血管维持正常功能起重要作用。立位时血液因重力作用而移至下肢，回心血量减少，使血压下降。血压下降通过压力感受器使交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，心肌收缩力增强，心率加快，外周血管收缩，使血压回升。神经心源性晕厥(NCS)患者心肌反应较正常人强烈，立位时回心血量减少，心室充盈不足，心肌压力感受器被过度刺激，经迷走神经传入脑干并整合，传出的交感神经兴奋性减弱，迷走神经兴奋性增强。结果使血管扩张，心率减慢，
11、心缩力减弱，导致血压降低，心排血量减少，脑血流不足而发生晕厥。另有少数患者原有脑动脉硬化狭窄，立位时交感神经兴奋，血管进一步收缩变窄，使脑血流减少而发生晕厥。2.实验设备 电动倾斜床、自动电子血压计、心电监护仪、输液微量泵、10%葡萄糖液体、异丙肾上腺素及抢救药物（备抢救车）。3.方法（1）试验前停用血管活性药物至少 5 个半衰期。（2）平卧于带有踏板的倾斜床上，休息半小时后测定心率、血压。描记常规 12 导联心电图作为基础对照。（3）试验过程中用多参数生理监护仪监测心率、血压与心电图。（4）以每秒钟 4 度的速度抬高床头，至 60 度-80 度时固定，让患者斜靠于床面上安静不动。（5）每 3
12、min 测心率、血压各 1 次，共测 45min，同时观察患者的症状。（6）如出现严重阳性反应，应立即终止试验，恢复平卧位并给予适当处理。观察 45min 如无阳性反应，且无异丙肾上腺素禁忌证者，继续进行下步试验。(7)恢复平卧位，休息 5min 后再抬高床头到原度数，然后静脉滴注异丙肾上腺素。0.5mg 加入 500ml 5%葡萄糖或生理盐水中，开始剂量为 1g/min，持续 5min，观察有无晕厥或晕厥先兆，如有则终止试验，如无则每 5min 增加 1 次异丙肾上腺素剂量，直至出现晕厥或剂量增到 3g/min 为止。4.立即终止试验的指征（1）发生晕厥。（2）出现晕厥前症状。（3）肱动脉收
13、缩压80mmHg，舒张压50mmHg，动脉平均压下降 25%以上。心率50 次/分或窦性停搏3 秒。（4）一过性二度或二度以上的房室传导阻滞。(5)交界性心律（包括逸搏心律及加速性自主心律）。5.结果判定5.1 试验过程中出现下列情况为阳性：(1)发生晕厥或晕厥先兆症状。(2)收缩压比平卧位基础水平下降60%，或心动过缓。(3)心率与收缩压(单位以 mmHg 数计算)的乘积9000。5.2 达不到上述条件为阴性。6.临床意义用于晕厥原因的鉴别。(1)神经心源性晕厥本试验可阳性。(2)严重脑动脉粥样硬化狭窄者也可出现阳性反应。(3)正常人、其它原因的晕厥阴性。7.适应证病因不明的晕厥。8.禁忌证
14、(1)下肢功能障碍不能站立者。(2)冠心病、心动过速者禁做异丙肾上腺素试验。9.注意事项(1)倾斜角度小，持续时间短，阳性率低；倾斜角度大，时间长可提高敏感性，但也增加假阳性率，特异性降低。(2)滴注异丙肾上腺素可提高阳性率。(3) 检查者应密切观察心率、心律、血压，以防意外。(4)对检查结果阳性的病人告知今后体位变化时动作宜缓，并遵医嘱服用 受体阻滞剂等药物治疗。五、活动平板试验活动平板检查，是一种运动负荷试验，最常用于心电图的负荷试验（就是一边在健身器上运动一边记录你的心电图，静息状态的心电图与达到一定运动量时的心电图进行比较），也可用于核医学及超声心动图的负荷试验。用来协助诊断冠心病。1
15、.原理冠心病患者心脏的血管出现狭窄。静息状态下，经过狭窄血管的血流尚能够满足心脏的血液供应，所以不会出现心绞痛症状，也可以没有心电图异常。运动时，心脏要更加努力的工作以满足机体的需要，这时心脏就需要更多的血液供应，但是有狭窄的冠状动脉不能相应扩张以提供心脏更多的血液供应，心肌对血液、养分的需求与供应出现矛盾，就会出现症状和心电图改变。2、活动平板简介活动平板是轮车上装有坚韧的橡皮履带，轮车被马达带动。平板的运动方向 与人的前进方向相反，则受检者随着轮车的转动不断踏步，而实际上是原地不动。 平板的倾斜度及平板的转速可以随便调整。平板的头端有扶手架，架上装有断电 钮，按之平板会慢慢减速及停止，如监
16、测过程中病人有任何不适均可按电钮随时 中止试验。病人胸前安置钮扣式电极片通过导联线与计算机相连，用于在记录运 动过程中的心电图变化。仪器可通过显示器和记录纸在同一时刻同时记录 12 个 导联心电图变化。3、心脏运动试验的适应证与禁忌症（1）适应证 凡怀疑有冠状循环机能不全，临床症状不典型或无临床症状，平静心 电图无 STT 改变，心电图正常者均可考虑做运动试验， 二阶梯运动试验及踏车 试验结果阴性者如有必要仍可做活动平板运动试验。（2）禁忌症 近期内心绞痛频繁发作及不稳定心绞痛； 休息心电图已有明显 缺血性改变或有心肌梗塞改变者；急性心肌梗塞； 心脏明显扩大并有心力衰 竭者； 严重心律失常及心
17、动过速；高血压患者，血压160180100110 mmHg 者；急慢性心瓣膜病，心肌病及其它器质性心脏病患者； 妊娠、贫血、 甲状腺机能亢进、肺气肿及患有其它严重疾病者； 年龄65 岁、体弱及活动不 便者； 电解质紊乱或服用强心甙类药物者。4、运动试验的注意事项（1）向患者做好解释工作，介绍检查方法，必要时可做示范动作；（ 2）试验前最好不进饮食，或者在进食后至少 1 小时才能进行， 以免影响试验 结果；（ 3）餐后有心绞痛发作史者，试验应在餐前进行，如试验结果阴性，可在餐后 重复试验；（4）试验前不应饮酒、冰水，禁止吸烟至少 1 小时；（5）试验前 24 小时应停用 受体阻断剂和血管扩张剂；
18、（ 6）停用洋地黄 3 周以上方可考虑进行运动试验；（7）感冒和急性感染期不做此试验；（ 8）试验前先记录平静心电图，并在过度通气后 30 秒再记录一次心电图，以做 对照，因过度通气可引起 T 波改变；（9）运动试验过程中要严密观察心电图变化，每提高一次运动量均需测血压并记 录心电图；（10）运动中如出现心绞痛，明显气促、面色异常、严重心律失常或体力不支者， 应随时停止试验并立即卧床描记心电图；（ 11）心电图记录每个导联至少有 4 个完整的心动周期，基线不稳者适当延长记 录；（ 12）室内应具备各种常用急救医疗设备及药品，发生意外情况应立即抢救；（ 13）受检者卧床休息 20 分钟，无不适方
19、可离去；5、次极量递增性活动平板分级运动试验的方法。次极量递增性分级运动试验简称分级运动试验，是以心率作为运动终点指标的试验。心率是心肌耗氧量的主要决定因素之一，心率达到极限时，耗氧量也达到了最高值。次极量运动终点指标的心率，是极限心率（最大心率）的 85， 用逐步增加运动量的方法来增加心率，它可以灵活运用与身体条件不同的受试者（1）试验分为单次负荷试验和分级负荷试验，分级负荷试验又分为间歇分级和连续分级，一般多采用连续分级方法。 方法为逐渐增加运动量，由 1 级开始每3 分钟增加 1 级并相应增加坡度、 直到达到次最大心率后（各级之间不休息），立即停止运动并测量血压（卧位或坐位），每分钟一次，直至达到试验前水平。同时记录即刻、2、4、6 分钟的心电图， 必要时增加记录 8 和 10 分钟的心电图，直至恢复正常。（2）终止运动试验的指标 达到了预期的心率。预期心率最大心率 85，按公式：预期心率195年龄（岁）；出现典型的心绞痛； 心电图出现阳性结果；严重心律失常，如室性早搏二联律、多源性室性早搏、RonT 现象、室性心动过速等恶性心律失常；收缩压较运动前下降 10 毫米汞柱，或运动中血压收缩压超过 210 毫米汞柱；出现头晕、面色苍白、步态不稳； 下肢无力.
