1、2018 年第 2 季度医院感染监测、控制效果与评价及工作总结我院于 4 至 6 月份对医院重点部门空气、使用中消毒液、医务人员手、无菌物品、等进行了细菌学监测及医院感染病例监测，并就各临床科室及工作人员执行医院感染预防控制措施、医院感染管理制度情况及抗生素合理使用情况进行检查，现总结如下：一、医院感染监测资料汇总：1、微生物学监测结果如下：2、本季度供应室及手术室压力蒸汽灭菌器各项灭菌参数、生物监测均合格，合格率 100%。供应室压力蒸汽灭菌器各项灭菌参数均合格，合格率 100%。但生物监测不及时，未做到每月一次。3、医院感染病例发病情况：（1）4 至 6 月份总出院病人数 1450 例，医
2、院感染病例 3 例，医院感染发病率为 0.21%。感染科室：针灸科 1 例；外科 1 例，内二科 1 例。感染部位：下监测项目 标本份数 合格份数 合格率（%）不合格率（%）消毒后空气 30 30 100 0使用中消毒液 22 22 100 0医务人员手 30 30 100 0物体表面 32 32 100 0无菌物品 12 12 100 0透析用水、反渗水 30 30 100 0合计 156 156 100 0呼吸道感染 1 例；导尿管相关泌尿系统感染 1 例，外科手术部位深部切口感染1 例。本 季 度 我 院 I 类 切 口 手 术 共 133 例 ， 手 术 部 位 感 染 0 例 ， I
3、 类切口手术部位感染率 0%。 （2）4 至 6 月份共抽查出院病历 1183 例，发现医院感染漏报病例 0 例，漏报率为 0%。4、抗生素应用情况： （1）4 至 6 月份抗生素使用情况，总出院病人数 1450 例，抗生素使用人数531 例，使用率 36.6%。（2）围手术期病人抗生素使用，第二季度围手术期出院人数 416 例，抗生素使用人用率 69.5%。5、一次性使用无菌医疗用品及消毒剂监测：本季度抽查众徕宁导管冲洗器、一次性使用活体取样钳、医用 PVA 棉等物品，结果发现部分无菌物品授权委托书不全，医用 PVA 棉无销售人员身份证复印件，已向药库负责人员反映存在问题，立即追要合格的授权
4、委托书及销售人员身份证复印件。6、多重耐药菌监测：出院患者治疗性使用抗菌药物人数 362 人，抗菌药物治疗使用前微生物送检人数 30 人，抗菌药物治疗性使用前微生物送检率为8.3%；出院患者治疗性使用限制级抗菌药物人数 298 人，抗菌药物治疗使用前微生物送检人数 28 人，限制级抗菌药物治疗使用前微生物送检率 9.4%；特殊级抗菌药物使用人数 0 人。本季度共发现多重耐药菌株 2 株，分别为产超广谱-内酰胺酶大肠杆菌 2 株。7、手卫生监测：本季度感染科随机跟随医护人员工作过程，现场观察工作人员每个手卫生时机实施手卫生情况，记录调查表每项内容，汇总调查表，计算医护人员手卫生依从率。调查结果如
5、下：医务人员手卫生应做次数 162 次，实做次数 91 次，正确次数 48 次，手卫生依从性 56.2%，手卫生正确率 52.7%。8、三管监测情况：根据市感染质控指导中心要求，我科定期对内科、外科、骨科、针灸科、肛肠科、产科等科室三管使用情况进行监测。结果如下：第二季度我院监测科室出院患者总住院日数 8636 日，留置导尿管 168 例次，留置导尿管日数 458 日，留置导尿管使用率 5.3%。发生导尿管相关尿路感染 1 例，留置导尿管相关尿路发病率 2.2。9、紫外线灯管强度监测：根据医院空气净化管理规范要求，5 月份我科对全院各临床科室、医技科室、门诊使用中的紫外线灯管强度进行监测，共监
6、测紫外线灯管 239 盏，强度70uw/cm 2以上 233 盏，合格率为 97.5%，对不合格紫外线灯管联系后勤部门立即更换后重新进行监测，结果全部合格。二、监测资料分析：1、本季度各临床科室继续按照我院感染监测计划，开展科室的手、物表、空气及灭菌器等各项感染监测工作，感染管理科在检查督导中发现口腔科灭菌器生物监测不及时，未按照规范要求每月一次。立即联系科室召回所有尚未使用的无菌物品，重新处理，对灭菌器进行生物监测合格后方可使用。并与科主任及相关人员共同查找问题原因，分析科室新更换器械清洗消毒灭菌人员，对相关规范要求不了解，对灭菌器的使用及监测标准操作规程不熟悉。要求科室清洗人员加强知识学习
7、，认真执行各项标准操作规程，掌握灭菌器监测方法及重要性，严格落实感染监测制度。 2、本季度我院共发生 3 例医院感染病例，其中骨科 1 例导尿管相关泌尿系感染，患者男性，55 岁，II 型糖尿病肾病，患者于 6 月 13 日留置导尿管，6 月18 日发热 38.2C，尿管引流出浑浊尿液，查尿常规示白细胞 3+。患者置管第6 天发生泌尿系感染，考虑与置管后导尿管相关泌尿系感染防控措施落实不到位有关。患者慢性肾病，被动体位，定期进行血液透析，本身免疫力极低，且留置尿管，更易发生细菌感染。医务人员应重点关注病人的感染情况，保持会阴部清洁，定期做好尿道口的清洁消毒工作，保持尿液引流装置密闭、通畅、完整
8、，每日评估留置尿管的必要性，尽早拔除导管。另外外科手术部位切口感染 1 例，患者女性，55 岁，于 4-21 日行粪石性肠梗阻切开取石术，于 4 月 27日诉伤口周围轻压痛，边缘色红，伤口清创引流脓性液体 20mL,深达脂肪层，诊断手术部位切口感染。患者术后第 6 天发生切口感染，分析与患者低蛋白血症营养不良有关。外科手术患者术前营养状况不但会影响到手术本身，而且对手术后的切口愈合也有影响，营养差的患者术后因禁食及手术创伤反应使其不能或不愿摄入食物，手术创伤后体内蛋白质分解加强，营养需要量明显增加，再加上术中、术后出血，使原本营养状况更加恶化，导致术后免疫力下降，易于发生切口感染。临床医生应重
9、视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等，严格遵守无菌技术操作原则及换药流程，执行手卫生，预防切口感染。3、我 院 个 别 医 务 人 员 对 手 卫 生 认 识 不 足 ， 不 知 晓 手 卫 生 在 预 防 医 院 感 染 中的 重 要 性 ， 手 卫 生 意 识 仍 较 低 。 手 卫 生 是 预 防 和 控 制 医 院 感 染 ， 保 障 患 者 和 医护 人 员 安 全 最 重 要 、 最 简 单 、 最 有 效 、 最 经 济 的 措 施 。 但 是 在 日 常 诊 疗 工 作 中 ，医 护 人 员 的 手 卫 生 情 况 依 然 不 容 乐 观 ， 医 护 人
10、 员 对 手 卫 生 认 识 不 足 ， 在 不 同 患者 之 间 进 行 操 作 不 洗 手 或 是 洗 手 不 规 范 ， 增 加 了 医 院 感 染 发 生 的 机 会 。 手 是 致病 菌 传 播 的 主 要 媒 介 ， 医 院 感 染 通 常 是 直 接 或 间 接 借 手 传 播 ， 临 床 医 务 人 员 应加 强 手 卫 生 知 识 学 习 ， 提 高 手 卫 生 意 识 ， 科 室 配 备 完 善 的 手 卫 生 设 施 ， 提 高 手卫 生 依 从 性 ， 避 免 交 叉 感 染 。三、为指导促进医疗机构落实医院感染管理办法、天津市医疗安全管理规范和实施细则相关医院感染管理
11、要求，我院于 4.2 号迎来了市质控专家对我院进行感染管理质控督查工作，在检查工作中，专家针对我科的医院感染管理相关资料及工作情况进行了细致认真的检查，并重点检查血透室、内镜室等重点科室，对我院的感控工作给予了一定的肯定，同时指出我们存在的不足，并提出宝贵的整改意见。我院领导对此次检查及存在问题高度重视，要求相关科室人员严格按照规范要求，制定整改措施并落实到位。通过此次检查，院领导及全院职工进一步加强了感控意识，让感控工作为医疗安全保驾护航。四、根据国家卫计委全国医院感染监测网的要求，为了更好地贯彻医院感染管理办法和医院感染监测规范，提高医院感染监测的准确性，我院于2018.6.14 对 0
12、点至 24 点期间内住院患者的感染情况（包括社区感染和医院感染）、病原菌检出和耐药情况以及抗菌药物使用情况进行医院感染横断面调查。本次共调查临床病例 101 份，其中医院感染 0 例，社区感染 23 例；抗菌药物使用 23 例，治疗性使用抗菌药物送检例数 4 例，未发现多重耐药菌株。五、为进一步提高我院医护人员对医院感染暴发的概念、报告程序和及时妥善处置的能力，4 月 3 日下午在内二科科主任、护士长和医护人员的积极配合下，同时在检验科、药剂科等部门的支持下，在我院内二病区开展了医院感染暴发应急处置演练，这次模拟实地演练,进一步提高了我院医务人员对医院感染暴发事件的认识,增强其对医院感染暴发事
13、件的应急处置能力,明确了相关科室和人员的职责任务,完善应急机制,最大限度地降低医院感染暴发对患者造成的危害，保障医疗安全。六、院感管理检查小组不定期对各科医院感染管理工作进行检查，发现以下存在问题：1、 部 分 医 务 人 员 感 控 意 识 仍 需 加 强 ， 致 使 消 毒 隔 离 制 度 落 实 不 到 位 ： 安 尔碘 、 手 消 毒 凝 胶 有 过 期 使 用 现 象 ； 紫 外 线 灯 管 不 亮 未 及 时 更 换 ， 消 毒 效 果 不 能保 证 ； 治 疗 室 清 洁 不 及 时 ， 室 内 环 境 杂 乱 ； 皮 肤 穿 刺 前 皮 肤 消 毒 方 法 不 规 范 ；待 使
14、 用 的 无 菌 物 品 提 前 打 开 暴 露 放 置 在 治 疗 车 上 时 间 过 长 。2、 医 疗 废 物 分 类 收 集 仍 存 在 不 规 范 现 象 ： 棉 签 、 针 头 用 后 未 及 时 处 置 ； 口罩 、 棉 签 放 在 生 活 垃 圾 桶 内 ； 医 疗 废 物 有 二 次 分 装 现 象 。3、重复使用的医疗器械清洗消毒灭菌及储存不规范：器械清洗不彻底，表面有锈渍；可 重 复 使 用 器 械 用 后 暴 露 于 空 气 中 ， 未 做 保 湿 处 理 ， 酶 洗 液 不 适 用 于手 工 清 洗 等 不 规 范 现 象 ； 无菌柜内未定期清洁，表面有灰尘，盛 放
15、药 品 抽 屉 内物 品 摆 放 杂 乱 。七、整改措施：1、科 室 感 染 管 理 小 组 成 员 认 真 履 行 感 控 管 理 职 责 ， 对 科 室 感 控 存 在 问 题 及时 督 导 整 改 ， 工 作 人 员 加 强 院 感 知 识 学 习 ， 提 高 医 院 感 染 意 识 ， 认 真 按 照 相 关 法 律要 求 规 范 医 疗 行 为 ， 执 行 标 准 操 作 规 程 ， 预 防 医 院 感 染 。2、 科 室 加 强 医 疗 废 物 分 类 、 收 集 、 处 置 的 管 理 工 作 ， 严 格 按 照 相 应 规 范 要求 正 确 分 类 ， 及 时 处 置 后 投
16、入 标 准 储 存 容 器 内 ， 标 明 使 用 期 限 、 科 室 ， 3/4满 封 口 。 杜 绝 二 次 分 装 ， 以 免 造 成 职 业 暴 露 。3、 科 室 加 强 无 菌 物 品 管 理 ， 无 菌 物 品 有 序 统 一 存 放 在 无 菌 柜 或 架 上 ， 定 期做 好 储 存 环 境 的 清 洁 消 毒 工 作 。 正 确 使 用 及 管 理 无 菌 物 品 ， 可 重 复 使 用 物 品用 后 做 好 保 湿 处 理 ， 器 械 清 洗 人 员 严 格 按 照 规 范 要 求 进 行 回 收 清 洗 消 毒 包 装 灭菌 工 作 ， 器 械 表 面 清 洁 光 滑 ， 功 能 完 好 ， 无 水 渍 血 渍 等 残 留 物 质 及 锈 斑 。感染管理科2017.7.20
