1、1,系统评价、Meta-分析方法提要,2,一、系统评价Meta-分析的概念与作用,(一) 系统评价的概念(二) 学习系统评价的意义,3,(一) 概念： 1、什么是系统评价？,称Systematic review (SR) “A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical te
2、chniques to combine these valid studies.” -David Sackett等 2000,4,什么是系统评价？,全面收集全世界所有有关研究 对所有纳入的研究逐个进行严格评价联合所有研究结果进行综合分析和评价 必要时进行 Meta-分析(一种定量合成的统计方法)得出综合结论（有效、无效、应进一步研究)提供尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据,5,2、什么是Meta-分析？,1. 广义：系统评价的一种类型(目前普遍采用的定义) “A systematic review that uses quantitative methods to summarize the
3、results” -David Sackett等 2000 用定量的统计学方法分析、综合、概括各研究结果的一种系统评价(定量系统评价)。 Meta-分析是一种系统评价，而系统评价可以是Meta-分析也可以不是Meta-分析。 2. 狭义：一种定量合成的统计分析方法,6,3、什么是Cochrane系统评价？,是Cochrane协作网协作者在Cochrane统一工作手册指导下完成的系统评价，其结果发表在Cochrane图书馆(The Cochrane Library 光盘和因特网)上。,7,Cochrane系统评价的特点,特点 Cochrane系统评价 一般系统评价 资料收集 较全面 不一定全面
4、质量控制措施 较完善 不一定完善 方法学 较规范 不一定规范 不断更新 是 否 反馈意见及修正 及时 不一定及时,8,目前经常交叉使用的名词,1) Systematic review 系统评价(日趋规范的用法)2) Meta-分析（荟萃分析、汇总分析）3) Overview 4) Systematic overview,9,(二)学习系统评价方法的意义,有助于： 会做系统评价/Meta-分析 会看懂和使用系统评价/Meta-分析结果 会鉴别证据和研究结果的真伪及可靠性 会设计临床试验 会做卫生技术评估(HTA),10,meta分析具体步骤,选题 完成研究方案(Protocol) 检索文献 修改
5、及优化课题方向 筛选文献（初筛，再审） 文献分析（Review Manager，Stata） 文章撰写 送专业杂志编辑部审批 修改 接受和发表,11,做meta分析的要点,研究设计：需临床专业知识及研究能力严格评价：需临床流行病学知识 统计分析：需统计学基础 结果解释：需临床专业及研究能力，客观，理性,12,选题,极其重要！ 选择自己有兴趣的方向 检索文献，查看此方向是否有别人做过meta分析，或者是否已有相关临床指南（没有才行） 检索文献，查看此方向是否有足够的原始文献 满足上述条件，方向基本可行,13,完成研究方案(Protocol),书写Cochrane系统评价的必要步骤目的：熟悉met
6、a分析流程每一步都有计划书可循,14,检索文献,根据protocol制定的检索策略进行检索 尽可能地全面和系统 注意包括发表和未发表的研究及以各种语言发表的研究检索数据库：Pubmed，Embase，Cochrane Library,SCI,OVID,EBSCO等。,15,筛选文献（初筛，再审）,根据纳入和排除标准选择合格的研究 可分为三步实施： 1 根据题目、摘要初筛，选出可能合格者 2 阅读全文，纳入肯定合格者 3 不肯定者继续收集资料，如与作者或药厂联系，补充资料,16,Retrieve full text,Exclude,Not sure,Include,Exclude,Include
7、,Exclude,阅读标题和摘要,排除,可能符合纳入标准者,对照纳入标准,排除,不肯定,合格者纳入,排除,补充信息,纳入,收集临床试验,阅读全文,17,文献分析 单个试验质量评价要点,1、是否描述了随机分组的方法？隐藏是否充分？根据生日或住院号顺序分组不是真正的随机分组 2、盲法采用？治疗实施者、患者、疗效评价者 3、脱失、退出及失访情况,18,文献分析资料提取,设计资料提取表格 提取的主要内容： 一般资料(试验名称、作者、出处等) 质量资料(隐藏、盲法、随访等) 基线资料 (年龄、性别、严重度、病程等) 干预措施资料(治疗方法、剂量、疗程，对照措施等) 结局资料(死亡、残废、事件数等),19
8、,文献分析资料分析,定性分析：将纳入试验的情况进行描述 定量合成：当资料适当时采用Meta-分析方法,20,1、Meta-分析的统计方法及选择,（1）异质性检验：了解各研究结果合并的合理性 无显著异质性：固定效应模型 有显著异质性：随机效应模型或不合并结果 （2）对各研究结果的统计量(RR，OR,WMD，SMD等)进行合并，计算其可信区间，判断有无统计学意义的差异 分类资料：用RR、OR等 连续性资料：用均数差(mean difference) （3）用森林图展示结果,21,（1）异质性检验及意义,了解合并各单个研究的结果是否合理？ 理论上各单个研究结果应该是相同的 - 合并才合理 实际上不可
9、能完全相同（机遇的作用），但差异不应该有统计学的显著性 如果各试验结果之间差异有显著性，应该了解原因进行相应处理 各试验治疗效果一致则支持这可能是真正的效果,22,异质性的识别,1)、通过图表各研究的可信区间重叠越多，同质性越好 各研究的可信区间重叠越少，异质性越明显不重叠者异质性有显著性差异,23,24,25,（2）通过统计检验识别异质性,同质性好时，Q值应该与自由度为K-1的2值 （Chi-square）一致 (K为研究的数目)， 将2值作为Q值看Q（ 2）值越大提示异质性越大Q（ 2）值大于自由度(K-1)，提示存在异质性,26,27,28,2.异质性的处理：,解释：亚组分析、Meta-
10、回归不进行结果的定量合并：只做定性的描述分析忽略：采用固定相应模型(fixed effects model)说明原因：采用随机相应模型(random effects model),29,30,3、用Meta-分析图(森林图)展示结果,一条短横线代表一个试验结果的可信区间(CI)，越短结果越精确、越肯定 中线代表OR=1最下方的棱型符号代表所纳入试验的综合结果 短横线/棱型符号与中线接触或相交示差异无统计学意义。对不利结局，短横线在中线左边示有效，在右边示无效，对有利结局则相反。,31,可信区间 (Confidence interval CI),真值可能存在的范围，反映结果的精确性 范围越宽，横
11、线越长，说明样本量小，结论不精确可靠 范围越窄，横线越短，说明样本量大，结论较精确可靠,32,33,结果解释(讨论),对同样的结果不同作者可能有不同解释 亚组分析 发表偏倚 敏感性分析 其他,34,（一）亚组分析：对结果异质性的解释,当各研究间结果的异质性有统计学意义时： 可进行亚组分析，了解是否某亚组病人(老年或青年组)，或某剂量更有效 进行Meta-回归，了解某因素是否与治疗效果有关 应事先在计划书中确定那些因素可能造成异质性，并将进行亚组分析,35,（二）发表偏倚,当结果阳性并有统计学意义时，应解释结果是否受发表偏倚的影响 阳性结果文章比阴性结果文章容易发表 小样本试验显示戏剧性结果时容
12、易发表 对系统评价结果的影响：使其结果不真实，造成对临床实践的错误导向 不发表阴性结果是对病人不负责任,36,发表偏倚的问题,Johns Hopkins医院737个研究的随访发现：投出发表的阳性结果研究数是阴性结果的研究的2.5倍(Dickersin,JAMA,1992) 评价方法：漏斗图(Funnel Plots)分析发表偏倚失安全数(fail safe number)：需多少个阴性试验能使结果逆转,37,Publication Bias: Use of Funnel Plots,Log Odds Ratio,Streptokinase for myocardial infarction,P
13、recision,38,Publication Bias: Use of Funnel Plots,39,中外针灸试验对比,阳性结果率：针灸试验：发达国家 50-60% 国内 100%原因：可能主要为发表偏倚 “使用这些国家的资料进行系统评价时要注意”,40,发表偏倚的可能原因,杂志不愿发表阴性结果 作者不愿发表阴性结果 药厂不愿发表阴性结果 疗效判断指标的某些选择易于出现阳性结果，发表机会增多,41,（三）敏感性分析,了解结果的稳定性和可靠性排除某些研究或资料后进行再分析，看结果是否会发生改变所有的系统评价都涉及主观的判断敏感性分析试图发现这些主观判断的变化怎样影响系统评价的结论,42,敏感
14、性分析举例,排除某些可疑的资料 排除较低质量的研究排除小样本研究排除特殊的占主导地位的大样本研究,43,（四）结果解释的其他内容(讨论),也要在讨论中说明： 纳入研究的质量：该系统评价的局限性结果的维度：1、证据强度：级别、质量和精确性(CI)2、效果的大小(幅度),44,结果解释的其他内容(讨论),应用性： 对临床实践的意义：结果是否能帮助指导一般的决策或特异情况下的决策？ 对临床研究的意义：重视说明结果的不肯定性(如果存在)，指出进一步研究的方向,45,做meta分析的体会,做一个meta分析不难 难的是做一个高质量的meta分析 学习做系统评价的最好途径是多练手，熟能生巧 做好meta分析所需要的相关知识 临床流行病学知识 临床专业知识 统计学知识 计算机能力 文献检索能力 英语能力 也可以从做的过程中不断补充学习相关知识,设计,
