1、 XXXX 县人民医院仁爱、尚德、博学、精诚科室质量与安全管理小组工作记录科室：XX XX 科时间：2016 年度XXXX 县人民医院仁爱、尚德、博学、精诚一、XX 科质 量与安全管理小组组 长：X1成 员：X2、X3、 X4、X5、X6具体分工：X1 统筹放射科医疗质量与安全管理工作；X2 协调管理并负责诊断组质控管理；X3 为质量与安全管理员及网络安全管理；X4 负责技术组质控管理及设备维护和保养；二、XX 科质 量安全管理小组职责、全面负责 本科室的医疗质量和安全管理工作，能运用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来保障患者的安全，定期评价服务质量，促进持续改进。、根据核
2、心制度及医院要求，制定和完善本科室质量与安全管理措施。、负责本科室医 务人员的三基三严及法律、法规、医疗质量安全知识的培训与考核。、认真学习 全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施，做好本科室质量与安全管理的日常自查、自纠工作。、每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室质量与安全管理工作进行检查，内容包括：科室各项监测指标完成情况、患者安全目标XXXX 县人民医院仁爱、尚德、博学、精诚的实施情况、医院感染控制等情况，每次对查出的问题及整改措施都要详细记录。、每月由组长 或副组长主持召开一次科室质量与安全管理的工作会议， 总结评 估本科室质量与安全管理工作的开展情况，集中讨论科室质量与安全管理工
3、作中的重点、难点问题，拿出切实可行的整改措施，并按计划执行，及时进行效果评价。、能运用质 量管理工具进行质量与安全管理，有完整的管理资料，体现持续改进成效。组长(科主任) 签字： 年 月 日XXXX 县人民医院仁爱、尚德、博学、精诚XX 科质量与安全管理小组组织架构图科室质量安全管理小组组长：解德亮X1协调管理并负责诊断组质控管理X2为质量与安全管理员及网络安全管理X3负责技术组质控管理及设备维护和保养X4为介入室质量管理员X5负责急救设备及药品管理XXXX 县人民医院仁爱、尚德、博学、精诚XX 科 2016 年度质量与安全管理工作计划时间 检查内容1 月工作人员防护 科室安全检查 消防器材检
4、查 设备日常维护 “危急值” 登记2 月设备设备保养 科室安全检查 消防器材检查 设备日常维护 放射科疑难病例阅片落实3 月科室安全、卫生检查 急救药品检查 设备日常维护 疑难病例集体读片、讨论4 月防护用品检查 科室安全、卫生检查 急救药品检查 设备日常维护、保养 放射科业务学习考核结果检查图像质量检查 诊断报告书写规范 病例随访5 月患者及陪人防护 科室安全、卫生检查 设备日常维护、保养 诊断报告书写规范检查 病例随访 急救设备及药品管理检查6 月患者检查防护 科室安全、卫生检查 图像质量检查 设备日常维护、保养 诊断报告书写规范检查 病例随访防护用品保养、检测 急救设备及药品管理检查7
5、月科室安全、卫生检查 图像质量检查 急救设备及药品管理检查设备日常维护、保养 病例随访 诊断报告书写规范8 月工作人员防护 科室安全、卫生检查 机器日常保养检查 设备日常维护、保养 影像诊断随访 诊断报告书写规范急救设备及药品管理检查 病例随访XXXX 县人民医院仁爱、尚德、博学、精诚9 月患者防护检查 科室安全、卫生检查 图像质量检查 设备日常维护、保养 急救设备及药品管理检查 病例随访诊断报告书写规范 10 月设备日常维护、保养 科室安全、 卫生检查 诊断报告书写规范图像质量检查 急救设备及药品管理检查 病例随访11 月患者检查防护 科室安全、卫生检查 图像质量检查 设备日常维护、保养 诊
6、断报告书写规范 病例随访急救设备及药品管理检查 12 月科室安全、卫生检查 诊断报告书写规范 病例随访图像质量检查 机器日常维护、保养 急救设备及药品管理检查 年度总结 质控员签字： 年 月 日组长(科主任) 签字： 年 月 日XX 科质量控制指标质量控制项目 质量控制指标大型设备阳性率 X 线 50%急诊绿色通道 立即检查，30 分钟内出具诊断报告预约与报告时间X 线 立即检查，1 小时内出具诊断报告摄片质量 甲片率 68%XXXX 县人民医院仁爱、尚德、博学、精诚乙片率 25%丙片率 5%废片率 2%诊断报告书写合格率 95%诊断报告与手术后符合率 90%诊断质量误诊率 2%核查制度执行率
7、 100%安全质量急救药品、物品完好率 100%设备质量 设备完好率 95%手卫生依从性 100%紫外线消毒 100%医疗废物处理 100%器械、物品消毒管理 100%感染管理控制操作台面消毒、擦拭 100%XX 科质量与安全管理小组2016 年 4 月质量分析会会议记录会议时间： 2016-05-02 会议地点： XX 科主任办公室主持人签名： 记录人签名：参会人员签名：XXXX 县人民医院仁爱、尚德、博学、精诚会议内容一、通报 4 月份本科室质量与安全目标完成情况XXXX 主任：今天召开 质量小组会议，研究医疗质量持续改进工作，我先总结一下上月的工作情况。1、指标完成情况2016 年 4
8、月份质量与安全指标统计表质量控制项目 质量控制目标值 实际完成大型设备阳性率 X 线 50%急诊绿色通道 立即检查,30 分钟内出具诊断报告预约与报告时间X 线 立即检查,1 小时内出具诊断报告甲片率 68%乙片率 25%丙片率 5%摄片质量废片率 2%诊断报告书写合格率 95%诊断报告与手术后符合率 90%诊断质量误诊率 2%核查制度执行率 100%安全质量急救药品、物品完好率 100%设备质量 设备完好率 95%手卫生依从性 100%紫外线消毒 100%医疗废物处理 100%器械、物品消毒管理 100%感染管理控制操作台面消毒、擦拭 100%2、工作数量与质量4 月份我科无医疗事故发生，无
9、推诿病人，无投诉发生。介入患者48 例。XXXX 县人民医院仁爱、尚德、博学、精诚图表 13、大型设备阳性率统计根据科室制定的质量控制指标，设备的检查阳性率要50%，4月的各台设备阳性率均符合制定指标。2016 年 4 月份设备阳性率统计设备名称 阴性数 阳性数 总数 阳性率 患者类型1285 1873 3158 59.31 门诊DR162 552 714 77.31 住院370 806 1176 68.54 门诊128 95 223 42.6 住院数字胃肠254 43 297 14.48 体检1 44 45 97.78 门诊0 7 7 100 住院钼靶0 1 1 100 体检14 239 2
10、53 94.47 门诊口腔全景0 2 2 100 住院0 0 0 门诊介入8 34 42 80.95 住院XXXX 县人民医院仁爱、尚德、博学、精诚图表 24、摄片质量与诊断质量根据科室制定的质量控制指标，甲片率68%，乙片率25%，丙级片5%，废片率 2%，诊断 报告书写符合率95%，诊断报告与手术符合率90%，误诊 率2%，本月各项指标完成率达到 预期标准。2016 年 4 月份摄片质量与诊断质量甲级片 乙级片 丙级片 废片DR 摄片质量70% 22% 2% 1%书写合格率 诊断符合率 误诊率诊断报告质量96% 93% 1%DR1 DR2 RF1 RF2 MG PX XA 移动 DR设备完
11、好率100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%图表 3XXXX 县人民医院仁爱、尚德、博学、精诚诊断质量统计图表 45、设备运行率统计根据科室制定的质量控制指标，设备运行完好率要达到 95%以上。图表 56、安全质量与感染管理控制图表 6XXXX 县人民医院仁爱、尚德、博学、精诚7、“危急值”情况4 月科室共有 1 例“危急 值” ，经与临床科室沟通，临床科室均有相应登记。8、门诊部检查反馈情况(1)报告 总结 自查过于简单；(2)阳性率 统计 不够详细；(3)个别 工作人 员语言生硬；(4)传染病登记未及时通知公共卫生科。二、质量安全与管理小组各任务组汇报
12、 4 月份本组质量安全管理活动情况1、病例随访工作4 月共随访病例 9 例，有病理结果 6 例，继续随访病例 3 例。有病理结果的检查号及结果X 线号 病理结果MG2195 良性病变MG2209 左乳腺内上象限浸润性导管癌MG2211 纤维腺瘤伴腺病MG2123 纤维腺瘤MG2124 右侧乳腺纤维腺瘤DR121489 斯蒂尔病XXXXX 副主任：经过院、科两级的督导及培训，全科各级医师对患者的随访有了更加深刻的认识，4 月份的总随访率及有效随访率都有了巨大的提高。XXXX 县人民医院仁爱、尚德、博学、精诚5 月份科室整改记录表（职能部门检查）职能部门检查日期填写职能部门检查日期职能部门检查人员
13、填写职能部门参加检查人员职能部门检查结果1、报告总结自查过于简单；2、阳性率统计不够详细；3、个别工作人员语言生硬；4、传染病登记没有及时通知公共卫生科。原因分析1、报告总结的设计太过简单；2、阳性率统计是基于 PACS 的统计软件进行的统计；3、个别工作人员工作态度欠佳；4、传染病登记：发现病例后，因工作忙碌，没有第一时间通知公共卫生科。改进措施1、重新设计报告总结的界面，加入患者信息；2、上报微机室，让其对阳性率统计系统进行升级；3、针对个别工作人员服务态度问题， 对一线岗位在岗人员进行相关培训，杜绝此类事情再次发生；4、针对传染病登记问题：重新学习传染病登记、上 报流程。改进初步效果评价XXXX 县人民医院仁爱、尚德、博学、精诚质控员签名 签名 组长(科主任)签名 签名
