1、综合评标专家库评标专家入库申请表姓名： 职称： 单位： 填表日期： 年 月 日填表说明申请人应如实填写本表，所有栏目均为必填项。1.“家庭地址”栏，请填写常住地详细地址。评标专家所在地区域据此确定。2.“固定及移动电话”栏，请填写常用电话号码。评标专家将通过电话收到评标通知。3 “单位名称”栏，请填写当前所在单位名称，若有变更，请及时提供相关证明更改。已退休申请人填写原单位名称。无单位申请人可不填写此项。4.“是否愿意成为应急专家”栏，请填写“是”或“否” 。应急专家应能够随时响应专家抽取需要，在短时间内赶到指定的评标地点。5.“评标专业”栏，请填写申请参与评标的专业。申请人最多可以选择 5
2、个专业。专业请在 评标专家专业分类标准（试行） 中查找，并按照最低层级的专业进行申报，填写相应编码。6.“单位推荐意见”栏，请申请人单位填写，并加盖单位印章。已退休申请人此项应由原单位填写、加盖单位印章。7.请申请人在表后附上身份证、学历、职称、等相关证件复印件，以及参加评标等其他符合入库条件的相关证明材料。姓名 性别 出生年月民族 政治面貌 健康状况文化程度 专业 固定及移动电话照片粘帖处身份证号 电子信箱家庭地址 邮 编单位名称 所属行业单位电话 单位传真单位地址 是否退休申请专业及编码评标专业 1 专业编码 从事该专业年限评标专业 2 专业编码 从事该专业年限评标专业 3 专业编码 从事该专业年限评标专业 4 专业编码 从事该专业年限评标专业 5 专业编码 从事该专业年限是否愿意成为应急专家职称情况证书名称 颁发机构 证书编号 取得时间 有效期限执业/职业资格情况证书名称 颁发机构 证书编号 取得时间 有效期限与申请人有利害关系，评标需回避的单位其他需要说明的情况本人承诺：以上情况均为属实，如有不实，一切后果由我本人承担。如果成为新疆兴立众工程咨询有限责任公司评标专家库评标专家，我将遵守相关法律法规，恪守职业道德，客观、公正、诚实、廉洁地履行评标专家职责。签字： 年 月 日 单位意见：（公 章）年 月 日
