1、青 岛 市 城 市 生 活 垃 圾 经 营 性 清扫 收 集 运 输 服 务 许 可申 请 表申 请 类 别 ： 清 扫 级 收 集 级运 输 级企 业 名 称 ：填 表 日 期 ： 年 月 日2填 表 说 明一、本表用于从事城市生活垃圾 经营 性清 扫 、收集、运 输 服 务许可申 请 。二、本表 应 使用 计 算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、企 业应 如 实 逐步填写，不得有空 项 。四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、保留一位小数外，其余均 为 整数。五、表中 带 位置用 选择 填写。六、附表填写：如申 请 从事城市生活垃圾 经营 性清 扫 服 务许 可，填写附表一；如申 请 从事
2、城市生活垃圾 经营 性收集服 务许 可，填写附表二和附表三；如申 请 从事城市生活垃圾 经营 性运 输 服 务许 可，填写附表四。七、本表在填写 时 如需加 页 ，一律使用 4（210297mm）型 纸 。3企 业 法 定 代 表 人 声 明本 人 （法 定 代 表 人 ） （身 份 证 号码 ）郑 重 声 明 ：本 企 业 此 次 填 报 的 青 岛 市 城 市 生 活 垃 圾 经 营 性 清 扫 收 集运 输 服 务 许 可 申 请 表 及 附 件 材 料 的 全 部 数 据 、内 容 是 真 实 的 ，同 样 我 在 此 所 做 的 声 明 也 是 真 实 有 效 的 。我 知 道 虚
3、假 的 声 明 与资 料 是 严 重 的 违 法 行 为 ，此 次 申 请 提 供 的 资 料 如 有 虚 假 ，本 企业 愿 接 受 环 境 卫 生 行 政 主 管 部 门 及 其 他 有 关 部 门 依 据 有 关 法律 法 规 给 予 的 处 罚 。（公 章 ）企 业 法 定 代 表 人 ：（签 名 ）年 月 日4一 、企 业 基 本 情 况企 业 名 称企 业 注 册 地 址省 地区（市） 县 （区、市）企 业 详 细 地 址街（路、 乡 、镇 ） 号（村） 邮 政 编码营业执 照注册号 企 业 类 型 建 立 时 间 年 月 日联 系 电 话 传 真法 定 代 表 人 职 务 职 称
4、企 业 经 理 职 务 职 称技 术 负 责 人 职 务 职 称从 业 人 员 年末人数 人 从 业 人 员 年平均人数 人 中 专 以上学 历 人；管理人 员 人；聘用退休技 术 人 员 人企业从业人员状况有 专业 技 术职 称人 员 人， 其中工程系列 人中 级职 称 人，其中工程系列中 级职 称 人 高 级职 称 人，其中工程系列高 级职 称 人注册 资 本 万元 实 收 资 本 万元资产总额 万元 国有 资 本 万元-固定 资产 万元 法人 资 本 万元-流 动资产 万元 个人 资 本 万元负债总额 万元 港澳台商 资 本 万元净资产 万元 外商 资 本 万元企 业总 收入 万元 固定
5、 资产 折旧 额 万元利 润总额 万元 劳动 者 报 酬 万元-所得税 万元 生 产 税 净额 万元-净 利 润 万元 营业 利 润 万元服 务 人 口 万人 上 年 度 垃 圾 收 集 （运 输 、处 理 ）量 万吨机 械 清 扫 能 力 占 总 清 扫 能 力 % 5吨 以 上 清 扫 车 （机 吸 车 ）总 数 辆冲洗 车总 数 辆 洒水 车总 数 辆载 重 5吨 以 上 专 用 垃 圾 运 输 车 总 数 辆 5吨 以 上 专 用 垃 圾 运 输 车 总 重 量 吨企业财务生产经营状况设备活 垃 圾 转 运 站 间 数 量 个 生活垃圾收集点数量 个5注： 1、企业填报数据以企业最新年
6、度统计及财务报表为准； 2、企业类型按工商营业执照内容填写；3.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用 “无 ”表示。6二 、企 业 技 术 负 责 人 简 历姓 名 性 别 出生年月职 务 职 称 最高学 历何 时 /何校 /何 专业毕业管理 资历 年 电 话 移 动电话像 片由何年、月至何年、月 在何 单 位、从事何工作、任何 职工作简历7本人 签 字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。8三、企 业 有 职 称的工程技 术 和 经济 管理人 员 名 单序号 姓 名 学 历 职 称 身 份 证 号 码 毕业时间 /院校 专业注：、本表按工程技术和经济管理序列分类
7、、分专业填写；、本名单可复制另页。9四 、持 证 上 岗 人 员 名 单序号 姓 名 身 份 证 号 码 专 业 级 别 证书编 号注：本表可复制加页。10五 、行 政 主 管 部 门 审 批 意 见申 请单 位本企 业 申 请 清 扫 级 ；收集 级 ；运 输 级 企 业经营许 可 市（区）环境卫生行业主管部门现场核查意见经审查申报材料及现场核查，该企业申请符合山东省城市市政公用事业经营许可管理办法、 山东省城市生活垃圾经营性清扫收集运输企业服务许可标准（试行）和相应的许可标准要求。经办人（签字）： 年 月 日市（区）环境卫生行政主管部门审核意见该企业符合山东省城市市政公用事业经营许可管理办
8、法、山东省城市生活垃圾经营性清扫收集运输企业服务许可标准（试行）和相应的许可标准要求。负责人（签字）：（公章）年 月 日市环境卫生行政主管部门批准意见该企业符合山东省城市市政公用事业经营许可管理办法、山东省城市生活垃圾经营性清扫收集运输企业服务许可标准（试行）和相应的许可标准要求，予以批准。负责人（签字）： （公章） 年 月 日11机 械 清 扫 （洒 水 ）车 辆 登 记 表 （附 表 一 ）申报单位(公章) 序号 类型、型号 车牌号 载重量（吨）12生 活 垃 圾 收 集 容 器 登 记 表 （附 表 二 ）申报单位(公章) 序号 设置地点 数量 收集容器种类 容量 备注13生 活 垃 圾 收 集 转 运 站 （间 ）登 记 表 （附 表 三 ）申报单位(公章) 序号 名称 所在地址生活垃圾日转运量管理人员数量 备注14生 活 垃 圾 运 输 车 辆 登 记 表 （附 表 四 ）申 报单 位 (公章 ) 序号 类 型、型号 车 牌号 载 重量（吨）15
