1、根治性远端胃切除术1麻醉：全麻。2体位：仰卧位。3切口：一般采用上腹正中切口，上至剑突根部，向下延伸绕过脐至脐下23cm。先用手术刀切开皮肤，后改用电刀逐层切开皮下脂肪、腹白线、腹膜。为了增加显露必要时可以切除剑突。将腹膜与真皮和纱垫间断缝合，保护切口，防止瘤细胞种植于切口内。4探查：开腹后，根据由远及近，最后接近肿瘤的原则进行探查。首先探查Douglas内有无种植灶，女性患者需探查卵巢有无转移结节；再探查腹主动脉旁、脾门、胰尾区、腹腔动脉周围、胰头、肠系膜根部有无癌浸润及淋巴结转移；然后探查肝脏有无转移；最后探查原发肿瘤。了解肿瘤大小、部位、大体类型、浸润深度、邻近脏器受累情况。若胰头受侵，
2、表明需行扩大切除或无切除指征。5将脾脏向右侧托起，再将棉垫塞于脾脏后外侧，以防止牵引胃时将脾撕裂。6清扫淋巴结6.1清扫胰头后淋巴结（13组）：于十二指肠降部侧方切开后腹膜，将十二指肠及胰头向内侧翻起显露胰头背面，即可见沿血管弓分布的淋巴结，仔细用电刀将淋巴结自下而上从胰腺上剥离。由于胰头周围有丰富小血管，注意勿损伤血管及仔细止血。6.2清扫大弯侧淋巴结6.2.1剥离大网膜及横结肠系膜前叶，清扫横结肠系膜内淋巴结（No.14、No.15组）：将横结肠向下牵引，大网膜向上牵引并展平，用电刀或小刀沿横结肠右自十二指肠、左自脾结肠韧带向中线剥离大网膜附着处，将大网膜连同横结肠系膜前叶一起剥离。至横结
3、肠系膜血管弓处，将大网膜与系膜后叶反方向牵引，然后将系膜内脂肪、结肠中动、静脉旁淋巴结（NO.15组）连同系膜前叶一并向上剥离，此时在系膜脂肪与系膜后叶间可见疏松组织易于分离，直至胰腺下缘，横结肠系膜仅留下带血管弓、不含脂肪组织的系膜后叶。沿结肠中动、静脉向上剥离至胰腺下缘附近，显露出胃结肠静脉干、右结肠静脉、胃网膜右静脉及肠系膜上静脉，清除肠系膜上静脉周围淋巴结，即No.14v组淋巴结。牵引横结肠系膜前叶，剥离胰腺被膜上至胰上缘肝总动脉水平，左至胰尾，右至十二指肠，显露胃网膜右静脉根部、胰十指肠动脉、胃网膜右动脉根部、肝总动脉及脾动脉。6.2.清扫幽门下淋巴结：在胰、十二指肠前下静脉汇合部结
4、扎、切断胃网膜右静脉根部，根部结扎、切断胃网膜右动脉，完成幽门下淋巴结即No.6组的清扫。由于胃网膜顺静脉根部位于胃网膜右动脉根部以下，两者不在同一闰面，为了保证No.6组淋巴结的彻底清扫，应分别结扎、切断。此外，胃网膜右静脉分支较多，分离时应仔细，避免出血影响操作。6.2.3清扫胃体大弯侧淋巴结：将大网膜剥离至脾下极附近，由脾下极水平开始向胃侧切断大网膜，胰腺被膜剥离至胰尾处，于脾门部显露胃网膜左动、静脉根部，在发出第一胃分支的脾侧结扎切断。由此处向远端，于血管弓上切断胃大弯侧大网膜，剥离胃壁约5cm，保留胃短血管两支，完成No.4d、4sb淋巴结的清扫。6.3清扫肝十二指肠韧带内淋巴结6.
5、3.1清扫肝十二指肠韧带前方淋巴结及幽门上淋巴结：沿肝侧附着处，从肝十二指肠韧带内缘至贲门右侧附近，切开肝胃韧带，注意要结扎小网膜内的血管，有时可以遇见来自胃左动脉的副肝动脉，可予结扎、切断而不影响肝脏血供。于肝门附近、胆总管右侧横行切开肝十二指肠韧带前被膜，显露肝有动脉后将韧带被膜向下、向右侧剥离，显露胆总管、肝固有动脉，清扫两者之间胆总管周围的淋巴结（No.12b组），清扫过程中仔细结扎来自门静脉的小血管。沿肝固有动脉游离、显露出胃右动脉，于根部结扎、切断，完成幽门上淋巴结清扫（No.5组）。继续向下剥离、清扫，显露出胃十二指肠动脉，直至肝总动脉。6.3.2清扫肝十二指肠韧带后方及内侧淋巴
6、结：将胆总管和胰头后部剥离下来的组织向后方牵引，自门静脉后剥离，显露其后壁。可用阻断带牵引胆总管增加显露，用钝性、锐性分离结合的方法尽可能将周围组织向门静脉左缘剥离。一般情况下门静脉后壁周围淋巴结较少，转移也少见，分离并不困难。术者用左手示指、中指通过Winslow孔，拇指置于韧带前面，向右推挤，将清扫下的组织自韧带后方推向韧带左缘，并向上缘牵引，此时韧带后方淋巴结大部分被显露，切开门静脉左下缘被膜，剥离门静脉主干后方。再将清扫的组织剥离至肝总动脉和胃十二指肠动脉分叉部，完成肝十二指肠韧带后方的淋巴结清扫。6.4切断十二指肠：游离显露幽门远端十二指肠上、下缘，仔细分离十二指肠背面与胰头间的粘连
7、，距离幽门3cm处切断十二指肠。如幽门部有肿瘤浸润或与肿瘤靠近，切距应更充分以保证切缘安全。切断十二指肠前先确定胆总管位置，以避免损伤。6.5清扫肝总动脉周围淋巴结6.5.1清扫肝总动脉前面淋巴结（No.8a组）：切断十二指肠后，将胃向下牵引，沿胃小弯后壁腹腔动脉及胰腺上缘切开小网膜囊后壁腹膜，上达食管右侧，下至门静脉水平。将胃和十二指肠断端向左上翻起，同时用纱布向下方轻压胰腺，显露肝总动脉。沿胰腺上缘剥离胰腺与肝总动脉之间的淋巴结、疏松组织及动脉周围神经纤维至脾动脉起始部。肝总动脉远侧端与胰腺上缘间常有一淋巴结，即幽门后淋巴结，为远侧胃癌好转移的淋巴结之一，应予以清扫。将门静脉旁、脾静脉上缘
8、的一部分结缔组织一并向肝总动脉后面剥离，完成肝总动脉前面淋巴结，即No.8a组的清扫。冠状静脉常于胰腺上缘后方汇入门静脉左侧壁，清扫此处淋巴结时应先游离结扎、切断冠状静脉根部，以免意外损伤，导致不易处理的门静脉出血。6.5.2清扫肝总动脉后方淋巴结（No.8p组）：将肝总动脉前面清扫组织和肝十二指肠韧带清扫下来的组织一起向左牵引，用拉钩将肝尾叶向上拉开，显露肝总动脉，在肝总动脉后上缘后腹膜处切开，剥离肝总动脉后面，露出其外膜，清扫其后方No.8p淋巴结，将肝总动脉后方淋巴结，连同前方淋巴结一并剥离至腹腔动脉处予以结扎离断。6.清扫胃左动脉（No.7组）和腹腔动脉周围（No.9组）淋巴结：沿肝总
9、动脉根部继续向左后剥离，显露腹腔动脉，覆盖其表面的是坚韧白色的腹腔神经丛，沿其外膜剥离周围结缔组织，清扫肝总动脉根部淋巴结，及其与脾动脉根部之间淋巴结。继续向左剥离至腹腔动脉左侧，显露胃左动脉根部，并剥离出约1cm的长度，靠近腹腔动脉侧双重结扎、切断，清扫胃左动脉周围淋巴结。6.7清扫脾动脉周围淋巴结：将胃向左上翻起，显露胰体尾上缘。脾动脉在胰上缘疏松组织中走行。自脾动脉根部向胰尾侧剥离胰上缘脾动脉周围组织，清扫脾动脉旁淋巴结。因与胰腺存在很多的交通血管，应予结扎切断。向左剥离至脾动脉近脾门时显露出胃后动脉，于根部结扎切断。继续剥离清扫至脾门部，完成脾动脉干周围淋巴结的清扫。6.8清扫贲门右侧
10、淋巴结：将胃向左上牵引即可看见贲门、胃体小弯侧后壁及胰腺上缘，腹主动脉前方后腹壁间有纤维结缔组织相连即胰胃韧带，其内有血管分支，予以结扎切断，此时胃后壁完全游离。将胃向下牵引，显露食管下端。延长肝附着部小网膜的切口至贲门，并切开食管下端前面的腹膜。紧巾小弯侧胃壁，向远侧剥离小网膜，分别结扎切断前、后胃壁血管，胃壁剥离至肿瘤上缘56cm（胃切线处），完成贲门右淋巴结（No.1组）的清扫。7切断胃：原则上行远侧胃次全切除。小弯侧距贲门2cm左右，大弯侧在脾下极处切断胃；若肿瘤位于大弯且部位较高，大弯侧切断部相应提高，行高位胃次全切，但需保留12支胃短血管。对于早期癌，胃切断线距癌近侧缘不应少于2c
11、m；进展期胃癌，局限型不应少于4cm，浸润型不少于6cm，并即刻打开切除的胃，再次确认切缘距离，检视断端有无癌残留。若切除范围不够，应扩大切除范围或改行全胃切除。缝合残胃小弯侧断端，大弯侧断端保留35cm不做缝合，以备与小肠吻合。一般可用直线切割闭合器断胃，胃大闭合器长度不够时可先用Kocher钳钳夹胃体小弯35cm长，切开后再用闭合器断胃。8重建胃肠道：BilrothI式吻合术操作简单，符合生理，反流性胃炎和残胃癌发生较少，原则上尽可能采用。但对于癌侵及幽门环或十二指肠者宜用结肠前BilrothI式吻合。8.1BilrothI式吻合：将十二指肠残端与残胃靠近，行对端吻合，距断端约1cm处，先
12、用丝线间断缝合后壁浆肌层，针距0.30.5cm；再用3-0或4-0可吸收线连续全层缝合吻合前后壁；最后用3-0细丝线间断缝合吻合口前壁浆肌层。吻合口上缘胃前后壁缝合处为吻合口漏好发部位，用一号丝线作一荷包缝合加固。8.2BilrothI式吻合：缝闭十二指肠残端后将近端空肠与胃吻合，可行结肠前胃空肠吻合，或行结肠前Rous-en-Y吻合术。在Treitz韧带下方1015cm处切断空肠，远端空肠与残胃对端吻合，近侧空肠与远侧空肠行端侧吻合，两吻合口相距40cm以上。9注意事项9.1切断小网膜时，若遇有副肝左动脉，应在其入肝处切断结扎，不必担心影响肝血运。9.2十二指肠球部上缘，有十二指肠上动脉，其周围淋巴结应予清扫，在清扫肝十二指肠韧带前面淋巴结时，若对此不了解或不注意，易招致出血，影响淋巴的清扫。9.3胃左静脉有7080%经肝总动脉上方注入门静脉，余在肝总动脉根部注入脾静脉；若不熟悉此处解剖，在清扫门静脉旁淋巴结、肝总动脉周围淋巴结时易招致不易控制的出血。9.4胃网膜右静脉于胰腺下缘与胰十二指肠前下静脉汇合，注入肠系膜上静脉，如不从此处切断清扫，则有残留部分No.6组淋巴结的可能。
